微創引流術中氣體置換治療慢性硬膜下血腫的對比分析

唐海川 陳浩

微創引流術中氣體置換治療慢性硬膜下血腫的對比分析

唐海川 陳浩

目的:探討微創引流術治療慢性硬膜下血腫的改進方法。方法選擇2011年9月至2013年10月確診的60例慢性硬膜下血腫患者，隨機分為治療組和對照組，均應用YL-1型血腫粉碎穿刺針進行微創血腫引流術，治療組在微創引流術中加用過濾空氣置換血腫步驟，觀察并比較2組患者術中血腫引流量、術后顱低壓、術后出血、感染、復發、腦脊液漏等指標。結果2組手術均順利完成。治療組術后顱低壓、顱內感染、腦脊液漏，顱內出血、復發等并發癥發生明顯低于對照組(P＜0.05)。結論慢性硬膜下血腫微創引流術中，應用過濾空氣置換血腫的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，加快血腫引流，減輕術后顱低壓癥狀，減少各種術后并發癥，明顯縮短治療時間，降低治療費用。

微創引流術;氣體置換;慢性硬膜下血腫

應用YL-1型血腫粉碎穿刺針進行微創引流術，是目前治療慢性硬膜下血腫(CSDH)的首選方法。但由于受穿刺部位，腦膨起速度，引流速度等因素的影響，患者術后顱低壓癥狀明顯，復發，顱內出血、腦脊液漏等時有報道。2011年9月至2013年10月，我們對收治的60例慢性硬膜下血腫患者，隨機分為治療組和對照組，對照組采用傳統微創引流術，治療組在微創引流術中加用氣體置換的方法，制造人工氣顱，增加術中血液引流量，從而減輕術后顱低壓癥狀，降低各種手術并發癥，縮短住院治療時間，降低患者治療費用，與傳統組比較效果明顯。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院確診的慢性硬膜下血腫患者60例，其中男57例，女3例;年齡43～81歲，平均年齡64.7歲;病程14 d～4個月。全部病例均經過頭顱CT檢查，隨機分為2組，每組30例，其中治療組左側額顳頂部慢性硬膜下血腫13例，右側10例(右額部1例)，雙側7例;對照組左側額顳頂部慢性硬膜下血腫11例，右側13例(微創引流術后復發1例)，雙側6例。2組病例一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法全部手術均在局麻下進行，穿刺部位以頭顱CT血腫較大平面定位，多位于耳上2～3 cm與耳前0～3 cm交點處。本組病例除1例穿刺點位于右枕頂部，1例位于右前額部外其余均在此范圍內。

1.2.1 對照組:手術方法同傳統微創引流術，但鉆顱成功后應注意引流管要自然引流，切記不用負壓抽吸，粗計引流血液量后，以等量0.9%氯化鈉溶液反復渦流沖洗至引流液淡血性后，引流管接引流袋，術畢。

1.2.2 治療組:用0.9%氯化鈉溶液渦流沖洗后，用15～20 ml過濾空氣自引流管緩慢注入顱內后開放引流，此時引流管會有淡血性液快速流出，再用0.9%氯化鈉溶液反復渦流沖洗后，再次注入過濾空氣15～20 ml，開放引流，此時可見液體與氣體同時引出，再次渦流沖洗后，引流管接引流袋，術畢。過濾空氣通過20 ml無菌注射器乳頭壓實8～10層無菌紗布后抽取獲得。

1.2.3 引流管旋轉:2組術后均開放引流，引流袋位置不宜過低，如果患者出現明顯的顱低壓癥狀，可夾閉引流管2～3 h后，再開放引流，雙側手術患者，兩側引流管要交替開放引流，如此直至引流管完全開放。

1.2.4 術后處理:完全開放引流24～48 h后復查頭顱CT，如血腫引流滿意，或僅有顱內積氣時，可拔除引流管，觀察1～2 d，患者主訴癥狀減輕，無發熱，無顱高壓癥，即可出院，1個月后復查頭顱CT。見圖1。

圖1 手術前后頭顱CT比較

2 結果

2.1 術后并發癥比較治療組術后并發癥明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術后并發癥比較n=30，例(%)

2.2 住院時間與治療費用比較治療組住院時間及治療費用明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組住院時間與治療費用比較±s

表2 2組住院時間與治療費用比較±s

組別平均住院時間(d)平均治療費用(元)治療組3.60±0.11 4 350±12對照組6.45±0.32 6 069±12 P值＜0.05＜0.05

3 討論

慢性硬膜下血腫是腦外科常見病，約占顱內血腫的10%，多發生在小兒和老年人，藥物治療收效甚微［1］，微創引流術和鉆孔引流術是目前治療此病的常用方法。以往多把氣顱作為手術并發癥報道，并提出了張力性氣顱、增加感染、顱內出血及復發幾率等負面觀點［2－4］。本文治療組通過在微創引流術中，應用過濾空氣制造人工氣顱的方法，增加術中血腫引流量，能明顯減輕術后顱低壓癥狀，減少各種手術并發癥，結論與以往多數報道觀點相悖。

3.1 利于術中血腫引流術中應用過濾空氣置換血腫的方法，可以明顯增加血腫引流量，本治療組病例，術中第1次注入15～20 ml過濾空氣后，大多可以明顯增加血液的引流。再次注入15～20 m l過濾空氣后，引流液混雜氣體流出，因此術中比傳統方法多引流約30～40 m l。術后引流量明顯減少，引流管置留時間明顯縮短。本組病例最快術后12 h復查頭顱CT，引流效果滿意，即行拔管。

3.2 顯著改善術后顱低壓癥狀由于慢性硬膜下血腫(CSDH)患者一般病史較長，腦受壓明顯，術后血腫引流速度與腦膨起速度存在差異，因此，傳統手術后患者往往有明顯的顱低壓癥狀。表現為頭疼，嘔吐，頸肩疼痛，腰疼等。盡管術后采取頭低位，補液，改善腦血液循環等措施，往往還需要間斷開放引流，因此留置引流管時間較長。術中應用過濾空氣置換的方法，空氣可以及時填充血腫殘腔，僅保留約1個大氣壓的壓力，開放引流后，一般不會形成引流液虹吸現象，術后多不需要間斷引流，利于殘余血腫較快引出［5］，治療組患者術后顱低壓發生率僅為30%，且癥狀較輕，明顯低于對照組(90%)。

3.3 有效避免術后腦脊液漏對照組由于術后穿刺針留置的時間較長，隨著腦組織逐漸膨起，加之不能很好限制患者頭部活動，穿刺針一旦刺/劃傷蛛網膜，就可能會造成腦脊液漏，造成每天引流大量腦脊液，進一步加重術后顱低壓癥狀，即影響腦膨起速度，也是硬膜下積液的可能原因。而治療組由于術后人工氣顱的存在，穿刺針一般不會接觸到腦表面，就有效避免了蛛網膜損傷造成的腦脊液漏，實驗的結果也證明了上述結論。

3.4 減少顱內感染、出血、復發傳統引流術，由于術中負壓抽吸，加之術后引流液的虹吸作用，患者術中、術后多存在明顯的顱低壓狀況，這樣既可能造成硬腦膜剝離形成硬膜外血腫，也可能因腦組織快速不均勻膨起，造成大腦表面的小靜脈斷裂，形成硬膜下血腫［6］，同時由于CSDH患者引流術后再發顱內出血，往往癥狀隱匿，就可能導致嚴重后果。治療組在微創引流術應用人工氣顱置換血腫的方法，可以根本解決腦膨起速度與血腫引流速度之間的矛盾，使血腫引流更徹底，置管時間更短，腦膨起也相對緩慢，因此減少了術后感染、出血和復發的機會，本組30例無顱內感染、出血病例發生，僅1例復發，明顯低于對照組。

3.5 縮短住院時間，減少治療費用治療組由于術中引流量明顯增加，術后留置引流管時間明顯縮短，加之很少有并發癥發生，患者術后早期即可拔針，因此，與對照組比較治療組患者的住院時間明顯縮短。治療費用也明顯減少，取得了顯著的經濟效益和社會效益。

1 王忠誠主編.王忠誠神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，1998.336-337.

2 肖宗健.微創與鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效分析.中外醫療，2011，30:173-174.

3 劉建芳，劉金英.慢性硬膜下血腫微創治療.河北醫藥，2012，34: 351.

4 Mori K，Maeda M.Surgical tyeatment of chronic subdural hematoma In500consecutive cases clinical characteristics，surgicai outcome，complications，and recurrence rate.Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41:371-381.

5 張繼偉，劉建雄.經皮穿刺氧氣-血腫液置換術治療慢性硬膜下血腫(附20例報告).湖北省衛生職工醫學院學報，1996，8:39-41.

6 白映紅.慢性硬膜下血腫硬膜下膿腫形成2例.臨床神經外科雜志，2004，1:65.

R 651.155

A

1002－7386(2015)03－0397－02

2014－06－18)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.028

068150河北省隆化縣醫院腦外科