高分辨CT征象對肺內孤立結節良惡性的鑒別診斷價值分析

葉風平，許 兵，孫高峰

·臨床醫學··論著·

高分辨CT征象對肺內孤立結節良惡性的鑒別診斷價值分析

葉風平，許 兵，孫高峰

目的 探討高分辨CT(HRCT)征象對肺內孤立性結節(solitary pulmonary nodule,SPN)良惡性的鑒別診斷價值。方法 回顧性分析經病理確診的151例SPN的HRCT表現,所有病例均由病理證實或影像學檢查隨訪6個月以上確診,使用卡方檢驗對不同HRCT征象在良惡性SPN中的發生率進行比較。結果 151例SPN包括100例惡性結節和51例良性結節,惡性SPN的HRCT征象中前4位依次為毛刺征71.0%、分葉征66.0%、胸膜凹陷征45.0%和血管集束征35.0%,均高于在良性SPN中的發生率(P＜0.05)。當選擇毛刺征、分葉征和血管集束征中任意2個聯合進行良惡性鑒別診斷時,毛刺征和分葉征聯合指標的鑒別診斷敏感度、特異度和準確率分別為99.0%、84.3%和94.0%,均高于單一HRCT征象鑒別診斷效能,當引入血管集束征后,三者聯合鑒別診斷的敏感度未變,而特異度、準確率均下降。結論 HRCT能夠清晰顯示SPN的形態特征,毛刺征聯合分葉征能夠提高對SPN良惡性鑒別診斷的敏感度、特異度和準確率。

高分辨CT；肺結節；鑒別診斷

肺內孤立結節(solitary pulmonary nodule,SPN)通常是肺癌的早期影像學征象之一,有研究表明1%～12%的SPN為惡性［1］,IA期肺癌患者經手術切除后5年生存率可以達80%以上［2］,因此SPN的良惡性鑒別診斷對其臨床治療決策具有非常重要的意義。SPN診斷首選方法是CT檢查,如何準確顯示SPN的真實細節特征是進行影像診斷的關鍵,目前對SPN單獨某個CT征象診斷價值的研究比較多［3］,但SPN良惡性病變影像學表現存在重疊,往往2種以上的征象同時出現,高分辨計算機斷層成像技術(high resolution computed tomography,HRCT)顯示SPN更多細節特征,尤其是對于小結節的病灶內部和邊緣特征的清晰顯示有助于提高診斷的把握度［4］。本研究對151例經手術病理、穿刺活檢證實的SPN患者的HRCT表現進行了回顧性分析,對SPN各種影像學征象進行對比分析,探討了多征象聯合鑒別診斷SPN良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2010年10月至2014年6月因各種原因在我科室行HRCT檢查,并發現肺內有單發實性結節(≤3 cm)的151例患者的影像學資料,所有患者檢查前均未行任何針對性治療。151例患者中男性88例,年齡33～82歲,平均(58.0±14.3)歲,女性63例,年齡34～78歲,平均(57.2±12.1)歲。151例肺實性結節均經手術、纖維支氣管鏡、肺結節穿刺活檢等手段病理證實,其中96例病灶位于右肺(上葉前段9例,后段6例,中葉19例,下葉62例),55例位于左肺(上葉尖后段7例,前段3例,舌段18例,下葉27例)；151例SPN包括100例惡性結節(腺癌58例,鱗狀細胞癌31例,小細胞癌11例)和51例良性結節(錯構瘤3例,炎性假瘤5例,結核瘤13例,非特異性炎癥或炎性結節30例)。

1.2 HRCT掃描方法 所有患者均使用西門子sensation 64排螺旋CT進行掃描。患者取仰臥位,雙臂高舉過頭,深吸氣屏氣掃描,掃描參數為:管電壓120 kV,管電流160 mA,肺窗窗寬1 500 HU,窗位-450 HU；縱隔窗窗寬窗位分別為300 HU、30 HU。常規重建層厚5 mm,采用1.5 mm層厚進行靶圖像重建。

1.3 影像分析 由3名高年資影像科醫師進行雙盲法閱片,對SPN的內部征象(空泡征、鈣化)、邊緣征象(分葉征、毛刺征)和臨近肺組織征象(血管集束征、胸膜凹陷征及衛星灶)顯示與否進行判斷,意見不一致時以2位或以上醫師討論的結果為準。

1.4 統計學處理 使用卡方檢驗對每一種征象在良惡性結節中出現百分率進行比較(由于樣本量大于40,所以當1≤理論頻數≤5時,采用四格表卡方檢驗的校正公式進行檢驗)；計算每一種或幾種聯合影像學征象在鑒別SPN良惡性的敏感度、特異度和優勢比(OR)。統計學軟件為SPSS 16.0,取P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

151例SPN的HRCT征象主要包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征/支氣管充氣征、衛星灶、鈣化等,見圖1。151例HRCT影像學征象發生率見表1。其中惡性SPN組的毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和血管集束征發生率均顯著高于良性SPN組,差異有統計學意義(P＜0.05),鈣化發生率則小于良性SPN組,差異有統計學意義(P＜0.05),2組間衛星灶、空泡征/支氣管集束征發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。當把單一HRCT征象作為鑒別SPN良惡性的診斷標準時,毛刺征和分葉征的敏感度、特異度和準確性較高；胸膜凹陷征、鈣化和血管集束征的敏感性均低于50%。當選擇毛刺征、分葉征和血管集束征中任意

圖1 3例典型肺內孤立結節的高分辨CT征象圖

表1 151例良惡性肺內孤立結節的高分辨CT征象發生率比較［例(%)］

兩個聯合作為鑒別診斷標準時,毛刺征和分葉征聯合指標的鑒別診斷敏感度、特異度和準確率分別為99.0%、84.3%和94.0%,OR值為23.0(95% CI值為2.9～185.5),當引入血管集束征后,三者聯合鑒別診斷的敏感度未變,而特異度、準確率均下降,但OR值升高為33.0(95%CI值為4.1～268.4)。見表2。

表2 151例SPN主要HRCT征象在良惡性鑒別診斷中的敏感度、特異度和準確率比較［例(%)］

3 討論

肺癌的影像學表現與分子生物學因素之間存在不同程度的聯系［5］,比如分葉征與瘤體向各部位生長速度不同、以及與周圍結構的制約等因素有關,深分葉征在肺癌中具有重要的診斷價值［6］,而毛刺征則是由于癌組織向鄰近肺實質延伸和浸潤的結果,此外胸膜凹陷征也是SPN良惡性鑒別的有力征象［7］,但本研究中該征象在良惡性SPN差異無統計學意義,有可能是與病例數較少有關,還有待進一步研究。但需要指出的是,本研究中的分葉征、毛刺征和血管集束征等惡性征象雖然對肺癌的鑒別診斷具有重要意義,對肺內孤立性結節的良惡性判斷具有較高的指導價值,但另一方面,部分良性病灶(結核球、炎性假瘤等)亦可出現上述特征,有研究表明血管集束征的出現率在良惡性SPN中無顯著性差異［8］,因此單純依靠HRCT雖然能夠提高良惡性鑒別診斷的靈敏度,但在一定程度上會降低其特異性［6］。

本研究中惡性SPN的HRCT影像表現主要包括分葉征、毛刺征、空泡征和/或支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等征象,上述征象都是周圍型肺癌的基本影像學表現征象,它們在一定程度上反應了肺癌的病理學改變,目前對SPN的研究多集中在單個征象及良惡性預測模型的研究［9］,但在某一病例可能僅出現其中一個或同時出現多個征像,因此依靠單一征象進行良惡性鑒別存在很大困難。本研究中惡性SPN位于前4位的HRCT征象發生率均顯著高于良性SPN,把其中任一HRCT征象對SPN良惡性進行鑒別診斷時,其鑒別診斷敏感度、特異度和準確率均不高,但聯合毛刺征、分葉征和血管集束征進行鑒別診斷時,其敏感度、準確率均有顯著提高,且OR值也明顯增大。所以筆者認為毛刺征聯合分葉征、或者再同時具有血管集束征時,判定SPN為惡性的可能性顯著增高。

除了作為回顧性研究本身具有的缺陷之外,本研究樣本量也不是很大,病理類型也不夠集中,這在一定程度上會影響分析結果。但總的來說,本研究發現聯合分葉征和毛刺征在SPN良惡性鑒別診斷中具有較高的敏感度、特異度和準確率,從而能夠作出更準確的SPN良惡性鑒別診斷。

［1］ Murrmann GB,van Vollenhoven FH,Moodley L.Approach to a solid pulmonary nodule in two different settings“common is common,rare is rare”［J］.JThorac Dis,2014,6(3):237-248.

［2］ Meniga IN,Tiljak MK,Ivankovic D,et al.Prognostic value of computed tomography morphologic characteristics in stage I nonsmall-cell lung cancer［J］.Clin Lung Cancer,2010,11(2): 98-100.

［3］ Gao F,Li M,Ge X,et al.Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessels［J］.Eur Radiol,2013,23(12):3271-3276.

［4］ 吳寶英.螺旋CT與高分辨CT用于直徑＜3cm周圍型肺癌診斷結果對比與分析［J］.中國醫藥導報,2011,8(1):78-79.

［5］ 王琳娜,呂申,陳福剛.肺癌的分子生物學因素及其影像醫學相關性研究的進展［J］.放射學實踐,2007,2(1):99-101.

［6］ 臧建,肖勇,齊天偉.周圍型肺腺癌CT征象在評估其病理學分級中價值的初探［J］.中國CT和MRI雜志,2009,7(3): 33-35.

［7］ Harders SW,Madsen HH,Rasmussen TR,et al.High resolution spiral CT for determining themalignant potential of solitary pulmonary nudules:refining and testing the test［J］.Acta Radiol, 2011,52:401-409.

［8］ 馬戈,楊學東,楊春山,等.18氟-脫氧葡萄糖PET/CT對結節病的形像學診斷分析［J］.海軍醫學雜志,2014,35(2):106-107.

［9］ 李運,陳克終,隋錫朝,等.孤立性肺結節良惡性判斷數學預測模型的建立［J］.北京大學學報(醫學版),2011,43(3):450.

Value of high-resolution CT in differential diagnosis of benign and malignant solitary pulmonary nodules

Ye Fengping,Xu Bing,Sun Gaofeng

(Department of Radiology,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai200433,China)

Objective To investigate the value of high-resolution CT(HRCT)in differential diagnosis of the benign andmalignant solitary pulmonary nodules(SPN).M ethods Retrospective analysiswasmade on the HRCT features of151 cases of SPN.All the cases had over 6-monthmedical follow-ups and were confirmed both pathologically and with CT scanning.Chi-square testwas performed to compare the incidence of different HRCT features in benign and malignant SPN.Results One hundred and fifty-one cases of SPNs included 100 malignant and 51 benign nodules.The top 4 HRCT signs and symptoms ofmalignant SPN were in sequence:the spicule sign accounting for 71%,the lobulation sign accounting for66%,the pleural indentation sign accounting for 45%and the vessel convergence sign accounting for 35%.The incidence rateswere all higher than those of the benign SPN(P＜0.05).When any of the two signs from the spicule,lobulation and vessel convergence signswere selected as a pair for differential diagnosis,the sensitivity, specificity and accuracy of the former twowere respectively 99%,84%and 94%,which were all higher than those of the single HRCT differential diagnosis.When vessel convergence sign was introduced,no changes could be seen in the sensitivity of differential diagnosis by the combined 3 diagnosismethods.However,the specificity and accuracy all dropped quite considerably.Conclusion Morphological features of SPN could be clearly shown by HRCT.The combination of spicule sign and lobulation sign could improve the sensitivity, specificity and accuracy of the differential diagnosis of benign and malignant SPNs.

High-resolution CT；Pulmonary nodule；Differential diagnosis

R44；R73

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.016

2015-06-30)

(本文編輯:甘輝亮)

200433 上海,長海醫院放射科(葉風平、許兵),核醫學科(孫高峰)