早期積極經口喂養對早產兒宮外發育遲緩的影響

張惠芳，章玉丹，張紅愛，趙玉娟，李 暉

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710016；2.西安市兒童醫院新生兒科，陜西 西安 710003)

早期積極經口喂養對早產兒宮外發育遲緩的影響

張惠芳1，2，章玉丹2，張紅愛2，趙玉娟2，李 暉1

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710016；2.西安市兒童醫院新生兒科，陜西 西安 710003)

目的 探討生后實施早期積極經口喂養對早產兒達到穩定全腸內營養及宮外發育遲緩(EUGR)的影響。方法 比較生后24小時內給予經口喂養(A組，n=35)與24小時后給予經口喂養(B組，n=32)的早產兒住院期間達到穩定全腸內營養所用時間、生長速率及出院時EUGR發生率的差異。排除不能早期經口喂養的早產兒。結果 A組早產兒達全腸內營養時間(z=-6.34，P<0.001)、恢復出生體重所需時間(t=-2.30，P<0.5)及住院時間(z=-3.29，P<0.5)均較B組短；生理性體重下降幅度(t=-6.28，P<0.001)較B組低。A組早產兒體重、頭圍、身長增長速率較B組快(z值分別為-2.53、-3.76、-4.65，均P<0.05)，EUGR的發生率較B組低(體重、頭圍及身長EUGR發生率χ2值分別為4.07、4.28、7.84，均P<0.05)。兩組均無壞死性小腸結腸炎病例。結論 早產兒生后早期積極經口喂養，達全腸內營養時間及住院時間明顯縮短，有效改善了早產兒住院期間的營養狀況，降低EUGR的發生率，且未增加住院期間的相關并發癥。

早期積極經口喂養；全腸內營養；宮外發育遲緩；早產兒

宮外發育遲緩(EUGR)不僅關系到早產兒近期體格發育，還會影響到遠期的健康。早產兒早期積極營養支持，有利于早產兒近期的體格和神經系統發育，減少并發癥，改善其遠期預后[1]。早期經口喂養可增加對奶汁的耐受能力及縮短住院時間[2-3]。早期微量喂養有助于提高胃腸激素的水平，促進胃腸功能及代謝的成熟[4]。微量腸道營養也可降低NEC的發生率[5]。早期微量喂養不僅可盡早達全腸內營養，還可縮短靜脈營養的時間。本研究通過對本院NICU早產兒進行分組臨床試驗，探討生后24小時內積極的經口喂養對住院期間早產兒營養狀況及生長發育的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年10月1日至2014年3月26日入住西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科新生兒重癥監護室(NICU)的296例早產兒中進行了篩選，采用隨機分配法進行前瞻性研究。入選標準：①28周<胎齡<37周；②出生體重≤2.5g；③出生12小時內轉入NICU治療的早產兒，并且無外院住院及治療史；④住院時間10天或以上；⑤出院時體重≥2kg，各生命體征穩定，完全穩定經口喂養。排除標準：①先天性遺傳代謝性疾病、先天性心臟病、先天性胃腸道畸形及新生兒期行各種外科手術治療者；②患有嚴重全身性疾病、感染、生后有重度窒息復蘇及內環境紊亂者；③住院期間死亡者。經過篩選有78例早產兒入選，隨機分為A組(處理組)及B組(對照組)。其中共有11例退出研究：4例改變了喂養方案，5例并發嚴重疾病退出研究，2例提前出院，最后A組有35例，B組有32例早產兒選入研究。

1.2 研究方法

1.2.1 靜脈營養供給方法

所有早產兒入院后即入住暖箱，箱溫設置及相對濕度參照第4版《實用新生兒學》[6]。生后24小時內均通過外周靜脈給予腸外營養，靜脈給予葡萄糖每分鐘4～8mg/kg，濃度不超過12.5%；生后24小時后給予靜脈補鈉；72小時后給予靜脈補鉀；低鈣血癥時給予靜脈補鈣，出生2周后均給予口服補鈣及維生素D；靜脈補充電解質量、維生素、每日所需的液體量及腸內營養均參照2010版《早產兒腸內營養支持建議和早產兒營養需求建議》介紹[7]，采用“全合一”通過外周靜脈輸液泵輸注。

1.2.2 經口喂養

采用早產兒配方奶粉，胎齡≥32周直接經口喂養，胎齡<32周經口吸吮鍛煉后管飼。符合入選標準的早產兒隨機分配到A組(處理組：24小時內給予經口喂養，n=35)與B組(對照組：24小時后給予經口喂養，n=32)。臨床試驗采用盲法，給予早產兒喂養及照顧的工作人員未處于盲態，而資料收集及分析人員處于盲態。兩個研究組用相同的喂養過程見表1。發生以下情況喂養被暫停：腹脹、出現腸型、嘔吐、喂養3小時后胃儲留達50%者。若喂養被中止，臨床醫生將從前面喂養可耐受量開始再次喂養，然后逐漸增加，或者用可耐受量喂養1天或更長時間后再逐漸增加。換血治療及非甾體藥物治療動脈導管未閉后應禁食3小時。

表1 早產兒配方奶粉喂養方案

1.2.3 收集資料

從病例進入試驗階段開始，收集研究對象從住院期間到出院之間的相關資料，資料主要來源于電子病歷和護士的護理記錄。記錄內容有：出生體重、頭圍、身長及胎齡，每日體重，每周及出院時頭圍與身長，生理性體重恢復時間，生理性體重下降幅度，體重、頭圍及身長增長速率，住院時間，1分鐘和5分鐘的Apgar評分，年齡，開始喂養的時間(小時)，達到完全腸內營養(150mL/kg)的時間，EUGR發生率，每24小時嘔吐或反流事件數，每餐胃殘留(mL)，導致在生后頭7天內停止飼養和腹脹發作的次數，可能與早期喂養有關的疾病(如：壞死性小腸結腸炎，敗血癥，腹脹，嘔吐)在出院前均有詳細記載。

1.2.4 計算方法

早產兒出生時日齡用小時計算，達到全腸內營養需穩定到48小時后，住院時間用日計算，體重增長速率以每天每公斤體重增長的克數(g·kg-1·d-1)表示，將恢復出生體重后每日體重取ln函數形成線性回歸；研究線性回歸的斜率以比較體重增長速度[8]。出院時分別以體重、頭圍、身長計算，小于相應胎齡的第10百分位為EUGR。早產兒體格發育的評價指標參照我國15地市不同胎齡新生兒出生體重、頭圍、身長值修正報告[9]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組早產兒基本情況比較

根據入選標準隨機分配A組有39例入選，B組有39例入選；依據排除標準剔除后A組有35例，B組有32例。兩組早產兒出生體重、胎齡、Apgar評分、腹脹的例數、嘔吐和返流、敗血癥比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組均沒有壞死性小腸結腸炎發生，見表2。處理組里有兩例需要輸血治療，2例臨時偏離喂養方案。兩組早產兒均沒有產后重大不利影響及需要非甾體類抗炎藥治療。

表2 兩組早產兒一般情況比較[M(P25～P75)]

2.2 兩組早產兒住院期間情況比較

與B組相比，A組早產兒住院期間開奶日齡、生理性體重下降幅度、恢復出生體重所需時間、達全腸內營養時間及住院時間均較短，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組早產兒住院期間情況比較

2.3 兩組早產兒出生時各發育指標比較

住院期間A組早產兒體重增長速率、頭圍增長速率、身長增長速率較B組快；分別以體重、頭圍、身長評價的EUGR的發生率也較B組低(均P<0.05)，見表4。

表4 早產兒住院期間體格發育指標及EUGR 發生率比較

3 討論

3.1 非常早期積極漸進的腸內營養支持的優勢

本研究結果顯示，非常早期積極漸進的腸內營養支持的A組早產兒與對照組B組早產兒相比，能明顯較早且穩定達到全腸內營養，其生后早期營養狀況較好、體格發育指標增長速度較快、EUGR的發生比例較低，并且縮短住院時間，與國外研究一致[1,10]。同時，給予早期積極腸內營養是安全的，不僅可以達到本身營養目的，還可使胃腸道功能盡早成熟，縮短了達到全腸內營養的時間，且并未增加壞死性小腸結腸炎的發生[11]，沒有增加敗血癥、腹脹、及嘔吐的風險，有利于早產兒體格生長發育。有研究表明，早期腸內營養預防腸道萎縮，刺激胃腸系統的成熟，提高血清胃泌素濃度，提高喂養耐受性[12]。而禁食則會損害胃腸道功能，影響生長發育[13]。

3.2 積極營養支持對宮外發育遲緩的影響及存在的問題

積極營養支持策略雖安全有效，降低了早產兒EUGR的發生比例，但本研究對象是臨床上相對生命體征平穩且無重大疾病的早產兒，而目前臨床上生后有嚴重疾病的早產兒，如：患有呼吸窘迫、敗血癥及代謝性酸中毒等疾病，腸道喂養通常會被延遲，盡管幾乎沒有證據來支持這種做法，所以我國較國外EUGR的發生率仍較高，表明目前營養支持策略，尤其是針對患有危重疾病的早產兒，仍需不斷改進和完善，使早產兒盡可能達到理想生長速率。國外有學者認為，早產兒最理想的體重增長應優先保證神經系統的發育，建議體重增長應為每日15～20g/kg[14]，同時每周檢測頭圍和身長。本研究中，給予積極營養支持組中部分早產兒已達到每日15g/kg的標準，但EUGR仍存在。可能受不同胎齡、體重影響，此生長標準對評估早產兒的生長發育情況，仍存在不足。而早產兒不同胎齡的最理想的生長速度及熱卡需求仍需不斷的研究。

總之，早產兒生后早期積極腸內營養支持措施的實施，有效改善了早產兒住院期間的營養狀況，縮短了達全腸內營養及住院時間，降低EUGR的發生率，且未增加住院期間的相關并發癥。對患有危重疾病早產兒是否可以早期喂養需要進一步研究。醫療條件和營養的決策影響著早產兒宮外生長發育，營養支持策略還應在臨床實踐中不斷改進完善。

[1]Ehrenkranz R A.Early nutritional support and outcomes in ELBW infants[J].Early Hum Dev,2010,86(Suppl 1):21-25.

[2]Terrin G, Passariello A, Canani R B,etal.Minimal enteral feeding reduces the risk of sepsis in feed‐intolerant very low birth weight newborns[J]. Acta paediatrica, 2009,98(1):31-35.

[3]Sallakh-Niknezhad A, Bashar-Hashemi F, Satarzadeh N,et al.Early versus Late Trophic Feeding in Very Low Birth Weight Preterm Infants[J].Iran J Pediatr,2012 ,22(2):171-176.

[4]姜燕飛,戴智勇,李勇.早產兒的臨床特點及營養支持對其生產發育的影響[J].食品與營養科學(Hans),2014,3(2):29-34.

[5]Morgan J, Young L, McGuire W.Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,3:CD001241.

[6]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社出版,2011:59-64.

[7]丁宗一, 劉喜紅. 2010版早產兒腸內營養支持建議和早產兒營養需求建議介紹[J].中華兒科雜志,2010,48(9):711-715.

[8]Patel A L, Engstrom J L, Meier P P,etal.Calculating postnatal growth velocity in very low birth weight (VLBW) premature infants[J].J Perinatol,2009,29(9):618-622.

[9]中國15城市新生兒體格發育科研協作組.中國15城市不同胎齡男女新生兒出生體重值修正報告[J].實用兒科雜志,1992,7(6):306-307.

[10]Martin C R,Brown Y F,Ehrenkranz R A,etal.Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants[J].Pediatrics,2009,124(2):649-657.

[11]Leaf A, Dorling J, Kempley S,etal.Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants:A randomized trial[J].Pediatrics,2012,129(5):E1260-E1268.

[12]Karagianni P, Briana D D,Mitsiakos G,etal.Early versus delayed minimal enteral feeding and risk for necrotizing enterocolitis in preterm growth-restricted infants with abnormal antenatal Doppler results[J].Am J Perinatol,2010,27(5):367-373.

[13]Jirapaet K,Jirapaet V,Sritipsukho S.Safety of initiating early enteral feeding with slow volume advancement in preterm infants[J].J Med Assoc Thai,2010,93(10):1177-1187.

[14]Velaphi S. Nutritional requirements and parenteral nutrition in preterm infants[J].South African Journal of Clinical Nutrition,2011,24(3):S27-S31.

[專業責任編輯：江 遜]

Effect of very early feeding on extrauterine growth restriction in preterm infants

ZHANG Hui-fang1,2, ZHANG Yu-dan2, ZHANG Hong-ai2, ZHAO Yu-juan2, LI Hui1

(1.DepartmentofNeonatology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，ShaanxiXi’an710016,China;
2.DepartmentofNeonatology,Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To examine the effect of initiating very early feeding on time-to-reach full feeding and extrauterine growth restriction (EUGR) in preterm infants. Methods There were two groups of preterm infants randomly allocated to very early feeding group (within 24 hours of birth, group A, n=35) and delayed feeding group (after 24 hours of birth, group B, n=32). Time-to-reach full feeding, growth rate and EUGR incidence were compared between two groups. Infants unable to start early feeding were excluded.Results Group A needed shorter time to reach full feeding (z=-6.34,P<0.001), to regain birth weight (t=-2.30,P<0.5) and to hospitalize (z=-3.29,P<0.5) than group B, and the decline degree of physiological weight in group A was less than in group B (t=-6.28,P<0.001). Group A had faster increasing in body weight, head circumference and body length (zvalue was -2.53, -3.76 and -4.65, respectively, allP<0.05), and the incidence of EUGR was lower in group A than in group B (χ2value was 4.07, 4.28 and 7.84, respectively, allP<0.05). No necrotizing enterocolitis (NEC) was documented in both groups. Conclusion Preterm infants with very early feeding regimen achieve full enteral feeding and are discharged home significantly earlier than those with delayed regimen, and nutritional status of them during hospitalization is improved effectively. The incidence of EUGR is reduced without increasing of complications in hospital.

very early feeding; total enteral nutrition; extrauterine growth restriction; preterm infant

2014-07-18

張惠芳(1980-)，女，主治醫師，主要從事早產兒靜脈營養及宮外發育遲緩的臨床工作。

李 暉，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.003

R722.6

A

1673-5293(2015)02-0175-03