兒童傳染性單核細胞增多癥并發肝損害相關因素分析

朱生東，楊紅平，晁 榮，王 莉

(甘肅省婦幼保健院小兒綜合內科，甘肅 蘭州 730050)

兒童傳染性單核細胞增多癥并發肝損害相關因素分析

朱生東，楊紅平，晁 榮，王 莉

(甘肅省婦幼保健院小兒綜合內科，甘肅 蘭州 730050)

目的 總結兒童傳染性單核細胞增多癥(IM)合并肝損害的發生率及臨床相關因素，提高對肝損害的認識與防治水平。方法 回顧性分析106例IM患兒的臨床資料及并發肝損害情況，分析不同性別、年齡、主要臨床表現、實驗室檢查等指標與并發肝損害的關系。結果 IM肝損害發生率為53.8%；不同年齡組的并發肝損害情況有顯著差異(χ2=10.46，P<0.01)，年齡越大并發肝損害概率越大；IM發熱持續時間>1周、肝臟腫大、脾臟腫大與并發肝損害均相關(χ2值分別為9.40、9.19、4.86，均P<0.05)；IM外周血小板<100×109/L或異常淋巴細胞數≥20%與并發肝損害均相關(χ2值分別為5.89、4.85，均P<0.05)，血小板減少和異常淋巴細胞數增多越明顯并發肝損害的概率越高；IM合并肝損害組較無肝損害組CD4+數明顯減少，而CD8+數明顯增多，CD4+/CD8+比值明顯降低，差異均有統計學意義(t值分別為2.369、2.526、2.968，均P<0.05)。對相關因素進一步行多因素非條件Logistic回歸分析顯示：持續發熱>1周、CD8+高為IM并發肝損害的獨立危險因素(OR值分別為2.67、1.48，均P<0.05)。結論 兒童IM肝功能損害與患兒年齡、發熱時間、肝脾腫大及外周血異常淋巴細胞、血小板減少、T淋巴細胞亞群等具有相關性；持續發熱>1周，CD8+高為IM并發肝損害的獨立危險因素。對肝功能損害患兒應加強其早期護肝及免疫調節治療。

兒童；傳染性單核細胞增多癥；肝功能損害；相關因素

兒童傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是由EB病毒引起的以侵犯淋巴系統為主的急性感染性疾病。本病可累及全身多個系統，并發心、肝、肺、腎、胰腺等器官損害。在這些IM患兒出現的多臟器損害中，以肝臟功能損害最為多見[1]。本研究對106例IM患兒臨床資料進行回顧性分析，旨在總結IM并發肝功能損害的發生率及臨床相關因素，進一步提高對肝損害的認識與防治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2014年1月在甘肅省婦幼保健院住院，且符合診斷標準[2]的IM患兒106例。

1.2 兒童傳染性單核細胞增多癥并發肝功能損害標準

在IM的基礎上，合并：①除外急性傳染性肝炎等感染；②丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≥標準值2倍以上，即80IU/L(1%的肝細胞損傷可引起ALT的成倍升高，因此，臨床上通常采取ALT≥80IU/L作為肝損害的標準)。

1.3 研究方法

回顧性分析106例IM患兒的性別、年齡、主要臨床表現、實驗室檢查、治療情況等臨床資料；根據肝功能損害標準，分為非肝損害組與肝損害組，并分析各項指標與肝功能損害發生的關系。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，多因素非條件Logistic回歸分析中，用OR值及95%CI評價相關性。結果P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能損害情況

ALT≥I/L共57例，肝損害發生率為53.8%(57/106)，其中80IU/L≤ALT<200IU/L共36例，占63.2%(36/57)，ALT≥200IU/L共21例，占36.8%(21/57)；天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)≥80IU/L共49例，其中80IU/L≤AST<200IU/L共29例，占59.2%(29/49)，AST≥200IU/L共20例，占40.8%(20/49)。

2.2 傳染性單核細胞增多癥患兒并發肝損害與年齡的關系

在106例IM患兒中，年齡最小為1歲，最大為14歲，平均年齡(7.2±3.6)歲。將IM患兒按年齡分為3組，1～3歲組24例，占22.6%(24/106)，>3～6歲組67例，占63.2%(67/106)，>6～14歲組15例，占14.2%(15/106)。不同年齡組傳染性單核細胞增多癥患兒并發肝功能損害結果顯示：IM患兒年齡與有無并發肝損害有顯著統計學差異(χ2=10.46，P<0.01)，年齡越大并發肝損害概率越大，見表1。

表1 各年齡組肝功能損害發生率比較

2.3 傳染性單核細胞增多癥患兒并發肝損害與性別的關系

在106例IM患兒中，男性59例，女性47例，男女比例為1.25:1。其中并發肝功能損害，男性31/57例(54.4%)，女性26/57例(45.6%)，男女比例為1.19:1。患兒并發肝損害的性別比例中男性多于女性，但無統計學差異(χ2=0.88，P>0.05)。

2.4 傳染性單核細胞增多癥患兒并發肝損害與主要臨床表現的關系

IM發熱持續時間>1周、肝臟腫大、脾臟腫大與并發肝損害均相關，差異具均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.5 傳染性單核細胞增多癥患兒并發肝損害與外周血指標的關系

患兒外周血中血小板(PLT)<100×109/L和異常淋巴細胞數≥20%與有無并發肝損害有統計學差異(P<0.05)，血小板減少和異常淋巴細胞數增多越明顯的病例并發肝損害概率越高,見表3。

2.6 傳染性單核細胞增多癥患兒并發肝損害與T淋巴細胞亞群的關系

統計IM患兒合并肝損害組與無肝損害組CD4+、CD8+，及CD4+/CD8+比值，結果顯示IM合并肝損害組較無肝損害組CD4+數明顯減少，而CD8+數明顯增多，CD4+/CD8+比值明顯降低，差異具有統計學意義，見表4。

表2 IM主要臨床表現與并發肝損害例數比較[n(%)]

表3 IM患兒外周血指標與并發肝損害的比較[n(%)]Table 3 Comparison between peripheral blood indicators of children with IM and the cases complicated with liver damage[n(%)]

Table 4 Comparison of T cell subgroup between liver damage group and the group without liver damage

2.7 傳染性單核細胞增多癥患兒并發肝損害的多因素分析

對相關因素進一步行多因素非條件Logistic回歸分析顯示：持續發熱>1周，CD8+高為IM并發肝損害的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 傳染性單核細胞增多癥并發肝損害的多因素分析

2.8 傳染性單核細胞增多癥患兒的治療及轉歸情況

對106例IM患兒均給予靜脈點滴更昔洛韋抗病毒，10mg·kg-1·d-1，2次/d，連用5～10d，以及對癥、支持等治療；高熱病人給予布洛芬，對乙酰氨基酚退熱等；57例并發肝損害IM患兒加用還原性谷胱甘肽、肝泰樂、肌苷等保肝治療，均順利出院，無死亡病例。

3 討論

3.1 傳染性單核細胞增多癥并肝損害發病機制

IM是兒童常見的病毒感染性疾病，臨床呈急性或亞急性過程，病程多為自限性，主要臨床表現為發熱、咽炎、眼瞼浮腫、肝脾淋巴結腫大及外周血異常淋巴細胞增多等。其并發癥較多，以合并肝損害最為多見。病理機制目前認為是EB病毒經過繁殖復制，最終激活細胞免疫，形成活化的抑制性T細胞單核細胞，影響全身淋巴組織及具有淋巴細胞的組織與器官，由于淋巴組織廣泛分布于全身各個器官及系統，增生的異常淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤至中央靜脈周圍及肝小葉，尤以臨近中央靜脈周圍肝小葉更為密集，繼而引起肝細胞損害[3]。

3.2 傳染性單核細胞增多癥并肝損害發生率

血清ALT在肝細胞中含量最多，當肝細胞受損時，可大量釋放入血使血清ALT升高，因此，血清ALT是反應肝功能損害較敏感的指標。本組IM病例ALT≥80IU/L共57例，肝損害發生率為53.8%，比相關文獻報道的數據較低，譚麗梅等[4]報道，IM肝損害發生率為63.9%。在57例肝損害中，ALT<200U/L占63.2%，說明IM并肝損害程度以輕到中度為主。

3.3 本研究中傳染性單核細胞增多癥并肝損害患兒年齡與性別分布特點

本研究發現IM患兒的年齡與并發肝功能損害有統計學差異，>6～14歲年齡組肝損害發生率達86.7%，明顯高于1～3歲組(33.3%)與>3～6歲組(53.7%)，即年齡越大的IM患兒越容易并發肝損害，與國內楊勇等報道一致[5]。可能的原因為年齡越大則機體免疫系統越健全，免疫反應越強，從而引起肝損害越明顯。Son 等[6]研究發現IM與患者的性別無相關性。本研究中IM患兒男女之比為1.25:1，并發肝功能損害中男女比例為1.19:1，結果顯示，IM患兒的男女比例與有無并發肝損害無統計學差異。

3.4 本研究中傳染性單核細胞增多癥并肝損害患兒臨床表現分布特點

本研究顯示IM患兒發熱持續時間>1周、肝臟腫大、脾臟腫大并發肝功能損害發生率高；而咽峽炎、皮疹和淺表淋巴結腫大病例肝損害發生率較低。這些癥狀的出現和輕重與病毒進入B淋巴細胞后在B淋巴細胞中進行增值，導致受感染的B淋巴細胞表面抗原發生改變，引起T淋巴細胞的強烈免疫應答程度有關。因此，對發熱時間較長、有肝脾腫大的IM病例，應密切關注其肝功能的變化。

3.5 本研究中傳染性單核細胞增多癥并肝損害患兒外周血指標分布特點

本組IM患兒中，白細胞計數在(4.0～10)×109/L的病例并發肝功能損害占42.9%，白細胞計數>10×109/L 的病例并發肝功能損害占56.5%，經統計學處理無顯著差異，表明IM患兒的WBC計數與其并發肝損害無關。IM血象的典型表現包括末梢血異常淋巴細胞增多，異常淋巴細胞一般在發病后的3天出現，第1周逐漸增多，第2～3周達高峰，可達0.50以上。血小板吸附病毒抗原后產生自身抗體，也可與病毒引起機體的抗原抗體復合物相結合，導致了IM患兒血小板的破壞，嚴重者出現血小板減少性紫癜[7]。本研究顯示，異常淋巴細胞≥20%的病例中，肝功能損害占80.0%；血小板<100×109/L的病例中，肝功能損害占95.5%。因此，合并肝損害IM患兒外周血小板減少和異形淋巴細胞增加更為常見，可能與肝損害IM患兒體內細胞免疫反應更為強烈有關。

3.6 本研究中傳染性單核細胞增多癥并肝損害患兒T淋巴細胞亞群分布特點

在IM的發病機制中細胞免疫應答起著更為重要的作用，細胞毒性T細胞一方面殺傷被病毒感染的靶細胞以維持體內免疫狀態的平衡，IM患兒本身細胞免疫應答對器官損傷起更主要的作用。本組研究結果顯示IM合并肝損害組較無肝損害組CD4+數明顯減少而CD8+數明顯增多，CD4+/CD8+比值明顯降低。分析其原因可能為B淋巴細胞為EB病毒的靶細胞，B淋巴細胞受到攻擊后，可以引起T淋巴細胞的防御反應[8]。

綜上所述，兒童傳染性單核細胞增多癥肝功能損害與患兒年齡、發熱時間、肝脾腫大及外周血異常淋巴細胞、血小板減少、T淋巴細胞亞群等因素密切相關；其中，持續發熱>1周，CD8+高為IM并發肝損害的獨立危險因素。因此，對肝功能損害患兒應加強其早期護肝及免疫調節治療。

[1]Nourse J P, Jones K, Dua U,etal.Fulminant in factious mononucleosis and recurrent Epstein-Barr virus reactivation in an adolescent[J]. Clin Infect Dis,2010,50(6):e34-e37.

[2]沈曉明,王衛平.兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:198.

[3]張東蘭,王淑香,張志剛,等.傳染性單核細胞增多癥并發肝損害的相關因素分析[J].中國醫師進修雜志,2012,35(31):32-34.

[4]譚麗梅,蘇嬿莉,葉家衛.兒童傳染性單核細胞增多癥伴肝功能損害相關因素分析[J].實用預防醫學,2012,19(2):229-230.

[5]楊勇,張麗麗. 傳染性單核細胞增多癥并發癥的相關因素分析[J].當代醫學,2011,17(9):51-52.

[6]Son K H, Shin M Y. Clinical features of Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis in hospitalized Korean children[J].Korean J Pediatr，2011,54(10):409-413.

[7]王瑜,喬文興,葛卓黎.兒童EB病毒感染的相關疾病分析[J]. 延安大學學報(醫學科學版),2010,8(4):45-46.

[8]許玉霞,廖先華,易志剛,等.兒童傳染性單核細胞增多癥臨床特征分析[J].華西醫學,2010,25(7):1270-1272.

[專業責任編輯：劉正穩]

Relevant factors of liver damage in children with infectious mononucleosis

ZHU Sheng-dong, YANG Hong-ping, CHAO Rong, WANG Li

(DepartmentofPediatrics,GansuProvinceMaternityandChild-careHospital,GansuLanzhou730050,China)

Objective To summarize the incidence and clinical relevant factors of infectious mononucleosis (IM) in children combined with liver damage and to raise the level of understanding and prevention of liver damage. Methods The clinical data and concurrent liver damage of 106 cases of children with IM were reviewed retrospectively. The relationship between gender, age, main clinical manifestations, laboratory examination indexes and concurrent liver damage was analyzed. Results The incidence of liver damage in IM was 53.8%. There was significant difference in concurrent liver damage among cases of different age (χ2=10.46,P<0.01). When the cases were older, the probability of liver damage was greater. Liver damage was correlated with persistent fever longer than one week because of IM, hepatomegaly and splenomegaly (χ2value was 9.40, 9.19 and 4.86, respectively, allP<0.05). Meanwhile, platelet (<100×109/L) and abnormal lymphocyte count (≥20%) were correlated with liver damage (χ2value was 5.89 and 4.85, respectively, bothP<0.05). The more obvious thrombocytopenia and abnormal lymphocyte number increasing, the higher probability of concurrent liver damage. Compared with the group without liver damage, the number of CD4+cell and the ratio of CD4+/CD8+decreased significantly, and the number of CD8+cell increased obviously in the group with liver damage (tvalue was 2.369, 2.526 and 2.968, respectively, allP<0.05). Multivariate unconditional Logistic regression analysis showed that persistent fever longer than one week and increased CD8+cell were the independent risk factors of concurrent liver damage (ORvalue was 2.67 and 1.48, respectively, bothP<0.05).Conclusion Liver damage in children with IM is correlated with age, duration of fever, hepatosplenomegaly, abnormal lymphocyte of peripheral blood, thrombocytopenia and T lymphocyte subgroup. Persistent fever longer than one week and increased CD8+cell are the independent risk factors of concurrent liver damage. Early protection and immunoregulation therapy should be strengthened for children with liver damage.

children; infectious mononucleosis (IM); liver function damage; relevant factors

2014-08-02

朱生東(1969-)，男，副主任醫師，主要從事小兒內科疾病的診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.035

R725.5

A

1673-5293(2015)02-0274-03