Hcy聯合凝血功能檢測在早孕先兆流產中的應用

郭躍麗，萬 菁，孔萬仲，李 淼，孫 云

(溫州市中醫院，浙江 溫州325000)

Hcy聯合凝血功能檢測在早孕先兆流產中的應用

郭躍麗，萬 菁，孔萬仲，李 淼，孫 云

(溫州市中醫院，浙江 溫州325000)

目的 探討同型半胱氨酸(Hcy)聯合凝血功能相關指標的檢測在早孕先兆流產患者中的應用價值。方法 選取59例先兆流產患者為研究組，另選取81例正常妊娠婦女為對照組。測定Hcy、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)、血小板(PLT)，并對結果進行分析。結果 研究組的Hcy(5.53±1.13μmol/L)、Fg(4.00±0.89g/L)較對照組的Hcy(4.63±1.26μmol/L)、Fg(3.45±0.73g/L)明顯升高，差異均有統計學意義(t值分別為3.82、4.64，均P<0.05)；同樣，在研究組中D-D和PLT水平也高于對照組，差異均有統計學意義(t值分別為1.75、6.96，均P<0.05)。經Spearman相關性分析得出，Hcy分別與Fg、D-D及PLT呈正相關關系(r值分別為0.721、0.447、0.368，均P<0.05)。對59例先兆流產患者進行隨訪，按妊娠結局分為順利分娩、難免流產、過期流產3組，單因素方差分析顯示3組Hcy、D-D水平比較差異均有統計學意義(F值分別為59.348、15.916，均P<0.05)，Fg和PLT水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論 聯合檢測血Hcy、Fg、D-D、PLT水平可以判斷早期妊娠婦女體內的高凝狀態，從而為分析早期先兆流產病因提供依據，更加合理地指導臨床治療，以阻止不良妊娠結局的發生。

先兆流產；同型半胱氨酸；纖維蛋白原；D-二聚體；血小板

先兆流產指妊娠28周前，出現少量的陰道流血，繼而出現陣發性下腹痛或腰痛，盆腔檢查宮口未開，胎膜完整，無妊娠物排出，子宮大小與孕周相符。如癥狀加重，可能發展為難免流產。先兆流產為自然流產發展中的一種臨床類型，尤其在早期妊娠最常見，其病因較復雜，與遺傳、環境、內分泌、免疫因素及胎盤微血栓形成等因素有密切關系。處于妊娠期的婦女體內各種凝血因子水平增高、纖溶酶活性增強，檢測纖維蛋白原(fibriongen，Fg)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、血小板(platelet，PLT)可有效判斷孕婦機體高凝程度，對預測血栓發生有重要意義[1]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是人體內一種含硫氨基酸，近年來發現其升高與習慣性流產、胎盤早剝、宮內胎兒停育等都存在一定的關系[2-4]。本文擬通過對Hcy及凝血功能相關指標的測定探討兩者與先兆流產的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2013年5月至2014年1月在溫州市中醫院婦產科因妊娠早期出現先兆流產就診者59例為研究組，無內外科疾病及妊娠并發癥，排除免疫、遺傳、感染及精子抗體陽性等原因引起的流產，入選患者均予以尿妊娠試驗、婦科及B超檢查，年齡在22～33(平均27.3±2.0)歲，孕周7～9(平均7.7±0.5)周；選取同期正常產檢妊娠者81例為對照組，年齡在22～28(25.5±1.7)歲，孕周7～9(7.9±0.7)周，B超示胎盤形成。兩組的年齡、孕周比較差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組采血前均未服用影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

1.2.1 標本收集

分別取研究組和對照組婦女清晨空腹肘靜脈血，分別加入含有不同促凝劑或抗凝劑的負壓真空采血管中，混勻，離心(3 000rpm)取上清，保存樣本備用。

1.2.2 血清同型半胱氨酸水平的測定

用普通促凝管負壓真空采血管采集外周靜脈血2mL，離心取血清上機測定Hcy，由Bekman Coulter AU5821全自動生化儀檢測，采用酶循環法，試劑和質控品由浙江伊利康生物技術有限公司提供。正常值參考范圍Hcy為5～15μmol/L。

1.2.3 纖維蛋白原和D-二聚體的測定

用枸櫞酸鈉為抗凝劑(1:9)，負壓真空采血管采集外周靜脈血2.7mL，混勻，離心取血漿上機測定Fg、D-D，由STAGO-STA-COMPLACT全自動血凝儀檢測，對Fg采用一期凝固法，對D-D采用免疫比濁法，試劑與質控品均由思塔高公司提供。正常值參考范圍Fg為2～4g/L；D-D為0～0.5mg/L。

1.2.4 血小板的測定

用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)為抗凝劑，負壓真空采血管采集外周靜脈血2mL進行測定，由Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀檢測，采用電阻抗法測定，試劑與質控品均由Sysmex公司提供。正常值參考范圍PLT為100～300×109/L。

1.3 統計學方法

為了討論方便，我們定義相對磁感應強度Br(x,y,z)=B(x,y,z)/B(x=0,y=0,z=0)，即相對于原點的磁場強度。我們將相對磁感應強度滿足1.01>Br>0.99 條件的區域稱為均勻磁場區域，在圖(3)中，我們計算了不同a,b的情況下，xz和yz平面內相對磁感應強度的分布特點：

2 結果

2.1 兩組同型半胱氨酸及凝血功能相關指標水平的比較

先兆流產患者外周血中Hcy及凝血功能的相關指標水平均高于對照組，其中兩組的Hcy、Fg比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組的D-D、PLT比較差異也均具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組Hcy、Fg、D-D及PLT的水平比較結果

2.2 同型半胱氨酸與凝血功能各指標相關性分析

經Spearman相關性分析得出，Hcy分別與Fg、D-D及PLT均呈正相關關系(r值分別為0.721、0.447、0.368，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組Hcy與Fg、D-D、PLT的相關性分析結果

2.3 研究組先兆流產患者妊娠結局分析

對研究組59例先兆流產患者隨訪，按妊娠結局分為順利分娩、難免流產、過期流產3組，經單因素方差分析顯示3組Hcy、D-D水平比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；而Fg和PLT水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 研究組先兆流產患者妊娠結局分析

3 討論

3.1 先兆流產與機體凝血狀態存在相關性

在臨床上導致自然流產的原因很多，如染色體異常、基因突變、生殖系統解剖結構的異常、免疫調節失衡、內分泌失調及血液高凝狀態等。隨著基礎醫學及臨床醫學的不斷進步，由血栓形成傾向所導致的自然流產越來越受到人們的重視。血凝增強是妊娠婦女的一種生理現象，是產后止血的重要機制，但是血液高凝也是引起流產、胎盤早剝、胎盤梗死、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等的重要原因[5]。因此由子宮胎盤血栓形成所導致的流產引起了產科醫生和研究者們的關注[6-7]。

3.2 多種凝血因子與不良妊娠結局的相關性

Fg是一種糖基化蛋白，由3條多肽鏈組成，即α、β和γ鏈，其中以β鏈基因的作用最為關鍵。有學者認為Fg基因多態性可引起血漿Fg升高，是易栓癥疾病的獨立危險因素[8]。妊娠期Fg升高，既是保護性生理變化，又與某些病理性產科疾病有一定聯系[9]，其潛在的機制包括：①Fg升高可增強PLT的粘附和聚集，導致血栓形成，胎盤部位的血管病變和血栓形成又可導致妊娠丟失，常見于復發性流產(recurrent early pregnancy loss，REPL)、早產、死胎等；②由于胎盤絨毛間隙纖維蛋白的沉積，蛻膜血管纖維素樣壞死，使胎盤灌注量下降，從而導致不良妊娠的發生；③高濃度的Fg在短時間內可以刺激內皮細胞和(或)血管壁其他細胞大量合成，分泌纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)，導致纖溶活性下降，血栓形成，管腔閉塞。血漿D-D是纖維蛋白單體經活化的XII因子(XIIa)交聯后形成的交聯纖維蛋白在纖溶酶水解作用下所產生的特異性降解產物，其水平的升高反映繼發性纖溶活性增強，是機體處于高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一。目前D-D在孕期生理和病理反應中的研究也已見文獻報道[10-11]。另外，最近的研究還證實先兆流產患者體內的PLT活性增加，其聚集、粘附、釋放功能增強，釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)及PLT膜糖蛋白，并能介導內皮細胞、單核細胞的粘附功能，引起內皮細胞的損傷，同時不明原因反復流產也能夠顯著增加PLT的聚集和分布寬度[12-13]。

3.3 體內同型半胱氨酸水平與不良妊娠結局的相關性

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中重要的中間產物，自身不參與蛋白質的合成，蛋氨酸代謝是通過甲基在各物質之間的轉移完成的。在妊娠期，維生素B12和葉酸攝入的相對不足可能引起高Hcy血癥，在懷孕早期對絨毛膜的形成有明顯的抑制作用，絨毛血管數目明顯減少，從而減少胚胎供血量，引起胚胎著床不良，容易導致不良妊娠結局。近年來的研究發現REPL與血清中Hcy水平升高有關。已有兩個研究小組均證實當妊娠期體內Hcy水平升高時就容易發生REPL[14-15]。本研究對59例先兆流產患者的妊娠結局進行追蹤，根據妊娠結局分為順利分娩、難免流產、過期流產3組，經單因素方差分析顯示3組Hcy、D-D水平差異均有統計學意義(均P<0.05)，結果表明先兆流產患者體內的Hcy、D-D水平可能對最終妊娠結局產生影響；而Pandey等[16]選取了76例胎兒宮內發育遲緩的妊娠婦女進行檢測，結果顯示其體內的Hcy均有不同程度升高，考慮Hcy血癥可能是導致不良妊娠結局的危險因素之一。

3.4 小結

本次研究顯示，研究組的Fg、D-D及PLT水平均高于對照組，表明先兆流產患者機體處于相對高凝狀態，導致纖維蛋白形成增多，PLT活性增加；同時由于凝血酶活性增強，纖溶系統活性代償性增強，纖維蛋白降解增多，使體內生成大量D-D，導致血管內凝血和微血栓形成，這種情況下患者很可能處于血栓前狀態，并存在胎盤缺血、絨毛壞死及血管內皮細胞受損現象，繼而導致子宮胎盤血栓形成，從而引發流產[10]。另外，研究組Hcy水平也較對照組高，表明先兆流產患者體內存在高水平的Hcy，很容易引起絨毛膜絨毛血管化不良，造成胚胎死亡，最終導致流產發生。盡管目前的研究和數據還不能說明Hcy聯合凝血功能指標可以預測先兆流產的發生及結局，但本研究表明，在先兆流產患者體內，增高的Hcy水平與凝血因子Fg、D-D及PLT存在正相關性，臨床可用于為先兆流產患者提供輔助性診斷和針對性指導，而關于妊娠期異常的凝血狀態和具體機制有待于進一步探討。

綜上所述，在先兆流產婦女體內存在Hcy、Fg、D-D及PLT升高的現象，容易導致血管內凝血、微循環形成，從而出現胎盤缺血、絨毛壞死，最終導致子宮胎盤血栓形成引發流產的可能。因此，對于妊娠婦女先兆流產的早期判斷，及早進行治療干預，至關重要，聯合檢測Hcy、Fg、D-D及PLT，對協助判斷妊娠婦女是否存在先兆流產等不良妊娠反應具有較大價值。

[1]劉勁松,賴曉霏.復發性流產患者凝血相關指標的改變與易栓癥發生的相關性[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(23):3097-3098.

[2]Micle O, Muresan M, Antal L,etal.The influence of homocysteine and oxidative stress on pregnancy outcome[J].J Med Life.2012,5(1):68-73.

[3]Creus M, Deulofeu R, Pearrubia J,etal.Plasma homocysteine and vitamin B12 serum levels, red blood cell folate concentrations, C677T methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation and risk of recurrent miscarriage:A case-control study in Spain[J].Clin Chem Lab Med,2013,51(3):693-699.

[4]Radunovic N, Lockwood C J, Stanojlovic O,etal.Fetal and maternal plasma homocysteine levels during the second half of uncomplicated pregnancy[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2014,1-6.[Epub ahead of print].

[5]羅麗峰.妊娠期血液高凝狀態與產科并發癥[J].亞太傳統醫藥,2012,8(12):182-183.

[6]Moini A,Tadayon S,Tehranian A,etal.Association of thrombophilia and polycystic ovarian syndrome in women with history of recurrent pregnancy loss[J].Gynecol Endocrinol,2012,28(8):590-593.

[7]Fardiazar Z, Hajizadeh K, Dinparvar S,etal.Thromboembolism and Thrombosis during Pregnancy and After Delivery between 2009 and 2012 in Al-Zahra Educational Center[J].J Caring Sci,2014,3(3):221-226.

[8]Kyrle P A,Eischer L.Predicting the risk of recurrent venous thromboembolism. The Austrian study on recurrent venous thromboembolism (AUREC)[J].Hamostaseologie,2013,33(3):201-209.

[9]Poursadegh Zonouzi A, Chaparzadeh N, Ghorbian S,etal.The association between thrombophilic gene mutations and recurrent pregnancy loss[J].J Assist Reprod Genet,2013,30(10):1353-1359.

[10]Yamada T, Ishikawa S, Kataoka S,etal.Coagulation/fibrinolysis and laboratory characteristics of pregnant women with severely depressed antithrombin activity[J].Hypertens Pregnancy,2013,32(3):235-244.

[11]Kawamura M, Fukuda N, Suzuki A,etal.Use of fibrin monomer complex for screening for venous thromboembolism in the late pregnancy and post-partum period[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(3):700-704.

[12]Pasquier E, De Saint Martin L, Bohec C,etal.Unexplained pregnancy loss:A marker of basal endothelial dysfunction?[J].Fertil Steril,2013,100(4):1013-1017.

[13]Mete Ural U, Bayolu Tekin Y, Balik G,etal.Could platelet distribution width be a predictive marker for unexplained recurrent miscarriage?[J].Arch Gynecol Obstet,2014,290(2):233-236.

[14]Mascarenhas M,Habeebullah S,Sridhar M G.Revisiting the role of first trimester homocysteine as an index of maternal and fetal outcome[J].J Pregnancy, 2014,2014:123024.

[15]van den Boogaard E, Hermens R P, Franssen A M,etal.Recurrent miscarriage:Do professionals adhere to their guidelines[J].Hum Reprod,2013,28(11):2898-2904.

[16]Pandey K, Dubay P, Bhagoliwal A,etal.Hyperhomocysteinemia as a Risk Factor for IUGR[J].J Obstet Gynaecol India,2012,62(4):406-408.

[專業責任編輯：韓 蓁]

Application of combined detection of homocysteine and coagulation in threatened abortion at early pregnancy

GUO Yue-li, WAN Jing, KONG Wan-zhong, LI Miao, SUN Yun

(WenzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To investigate the value of combined detection of homocysteine (Hcy) and coagulation indexes in threatened abortion patients at early pregnancy. Methods The serum levels of Hcy, fibrinogen (Fg), D-dimer (D-D) and platelet (PLT) were detected for 59 cases of threatened abortion patients in study group and 81 cases of normal pregnant women in control group. Results The levels of Hcy and Fg in the study group (5.53±1.13μmol/L, 4.00±0.89g/L) were significantly increased compared with the control group (4.63±1.26μmol/L, 3.45±0.73g/L), and the differences were significant (tvalue was 3.82 and 4.64, respectively, bothP<0.05). D-D and PLT levels in the study group were also higher than the control group,and the differences were significant (tvalue was 1.75 and 6.96, respectively, bothP<0.05). Spearman correlation analysis showed that Hcy presented positive correlation with Fg, D-D and PLT (rvalue was 0.721, 0.447 and 0.368, respectively, allP<0.05). The study group was followed up and they were divided into smooth delivery group, inevitable abortion group and missed abortion group according to pregnancy outcomes. Univariate analysis of three groups showed statistical differences in Hcy and D-D levels (Fvalue was 59.348 and 15.916, respectively, bothP<0.05) but no significant differences in Fg and PLT among three groups (bothP>0.05). Conclusion Combined detection of plasma levels of Hcy, Fg, D-D and PLT can evaluate the hypercoagulable degree of early pregnancy and provide evidence for analyzing the causes of threatened abortion, so that clinical treatment can be reasonably guided to terminate adverse pregnant outcomes.

threatened abortion；homocysteine (Hcy)；fibrinogen(Fg)；D-dimer (D-D)；platelets (PLT)

2014-10-13

浙江省溫州市科技局資助項目(2013S0051)

郭躍麗(1978-)，女，主管檢驗師，主要從事臨床檢驗工作。

孫 云，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.041

R714.21

A

1673-5293(2015)02-0289-03