兒童抽動(dòng)障礙臨床與視頻腦電圖分析

王 勇，王大斌，顧教偉

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院兒童醫(yī)療中心，湖北 十堰 442000)

【醫(yī)學(xué)薈萃】

兒童抽動(dòng)障礙臨床與視頻腦電圖分析

王 勇，王大斌，顧教偉

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院兒童醫(yī)療中心，湖北 十堰 442000)

目的 探討抽動(dòng)障礙(TD)患兒的臨床特征及視頻腦電圖(VEEG)特征。方法 對(duì)2011年1月至2013年12月在十堰市太和醫(yī)院兒童醫(yī)療中心就診的150例TD患兒臨床及VEEG資料進(jìn)行分析。結(jié)果 TD患兒視頻腦電圖異常率為34%(51/150)，其中45例表現(xiàn)為枕區(qū)基本節(jié)律慢化、α波指數(shù)減少、不對(duì)稱、分布異常、調(diào)節(jié)調(diào)幅不良、陣發(fā)高幅θ節(jié)律等非特異性異常，6例表現(xiàn)為發(fā)作間歇期癲癇性放電；短暫性TD、慢性TD、多發(fā)性抽動(dòng)癥(TS)患兒腦電圖異常率分別為23.1%(18/78)、45.3%(24/53)、47.4%(9/19)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.667，P<0.05)；51例VEEG異常多表現(xiàn)為非特異性異常，其中局限性異常38例(74.5%)，廣泛性異常13例(25.5%)。結(jié)論 部分TD患兒VEEG有異常，多為非特異性異常、局限性異常，與病程的長(zhǎng)短及嚴(yán)重程度存在一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，VEEG可作為臨床診斷、評(píng)估病變嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的客觀依據(jù)之一。

抽動(dòng)障礙；兒童；視頻腦電圖；臨床觀察

抽動(dòng)障礙(tic disorders,TD)是一組主要發(fā)生于兒童期，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性和發(fā)聲抽動(dòng)的神經(jīng)精神疾病。近年來，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，多數(shù)患兒通過病史、臨床表現(xiàn)能明確診斷，部分患兒某一癥狀單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)需與癲癇的某些發(fā)作類型加以鑒別。現(xiàn)將150例TD患兒的臨床特征與視頻腦電圖(VEEG)結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

為2011年1月至2013年12月在十堰市太和醫(yī)院兒童醫(yī)療中心兒科神經(jīng)科門診及住院病房診斷為TD的患兒150例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，150例患兒體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常體征，根據(jù)抽動(dòng)病程的長(zhǎng)短和臨床癥狀的不同，分為短暫性TD、慢性TD和多發(fā)性抽動(dòng)癥(tourette’s syndrome，TS)；排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均無圍產(chǎn)期異常、腦外傷、驚厥史，排除亨廷頓舞蹈病、小舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X炎后遺癥等疾病。

1.2 方法

采用日本光電9200型視頻腦電圖儀，按照國(guó)際10/20系統(tǒng)，用導(dǎo)電膏安放19個(gè)頭皮盤狀電極，敷貼(或火棉膠)固定后置于彈力帽內(nèi)再次固定，雙耳垂參考電極；高頻濾波60Hz，時(shí)間參數(shù)0.3s，靈敏度10μv/mm，記錄速度30mm/s；患兒進(jìn)行6～8h視頻腦電監(jiān)測(cè)，至少包括一個(gè)完整睡眠周期，全部監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作。腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照劉曉燕標(biāo)準(zhǔn)[2]判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比描述，組間兩個(gè)或多個(gè)樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組患兒男121例，女29例，男:女=4.2:1；年齡3歲～14歲，其中3歲～5歲16例，6歲～9歲112例，9歲～14歲22例；病程4周～5年，平均病程1.6±1.4年。短暫性TD占52%(78/150)，慢性TD占35.3%(53/150)，TS12.7%(19/150)。

2.2 臨床表現(xiàn)

86例患兒以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為首發(fā)癥狀，包括眨眼、張口、點(diǎn)頭、聳肩、聳鼻、搖頭、撅嘴、伸手、搖頭轉(zhuǎn)頸等不自主動(dòng)作。25例患兒以發(fā)聲性抽動(dòng)為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為清嗓聲、哼哼聲、嗤鼻聲、咳嗽聲、喉鳴等。10例患兒或有控制不住的罵人和說臟話現(xiàn)象。癥狀時(shí)輕時(shí)重，感冒及精神緊張可誘發(fā)加重。伴有注意力缺陷、多動(dòng)者52例(34.7%)，學(xué)習(xí)困難34例(22.7%)，情緒障礙23例(15.3%)。150例患兒體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常體征。95例進(jìn)行了頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)掃描、55例進(jìn)行了頭顱磁共振(MRI)檢查，未見陽(yáng)性結(jié)果。

2.3 腦電圖的表現(xiàn)

150例患兒VEEG正常99例(66.0%)，異常51例(34.0%)；99例正常VEEG中短暫性TD60例(76.9%)，慢性TD29例(54.7%)，TS 10例(52.6%)；51例異常腦電圖(VEEG)分別為，短暫性TD 18例，慢性TD 24例，TS 9例。3種類型的腦電圖異常率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.667，P<0.05)。各類抽動(dòng)障礙異常視頻腦電圖出現(xiàn)情況見表1。

表1 各類抽動(dòng)障礙異常視頻腦電圖出現(xiàn)情況[n(%)]

51例VEEG異常TD患兒中表現(xiàn)為非特異性異常腦電圖的占88.2%(45/51)，其中局限性異常33例，表現(xiàn)為枕區(qū)、頂區(qū)、中央?yún)^(qū)、額區(qū)局限性θ波增多；廣泛性異常12例，表現(xiàn)為枕部基本節(jié)律慢化，α波指數(shù)減少、分布異常、調(diào)節(jié)調(diào)幅不良，廣泛性θ波增多。表現(xiàn)為發(fā)作間歇期癲癇性放電的占11.8%(6/51)，均為慢性TD、TS患兒，其中局限性癇性放電5例，表現(xiàn)為額區(qū)、中央?yún)^(qū)、頂區(qū)、顳區(qū)局限性棘波、尖波散在性發(fā)放；廣泛性癇性放電1例，表現(xiàn)為廣泛性、暴發(fā)你吧，性、非節(jié)律性、棘慢波短-中程發(fā)放。51例VEEG異常TD患兒局限性異常占74.5%(38/51)，廣泛性異常占22.5%(13/51)，VEEG異常多表現(xiàn)為非特異性異常，以局限性異常為主,見表2。

表2 抽動(dòng)障礙異常視頻腦電圖性質(zhì)出現(xiàn)情況[n(%)]

3 討論

3.1 兒童抽動(dòng)障礙的概述

兒童TD是指身體的任何部位一組或一群肌肉不自主的反復(fù)、快速的收縮，是一種復(fù)雜型慢性神經(jīng)精神障礙，是影響兒童心理健康的一種常見的心理疾病。多數(shù)起病于學(xué)齡期，發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為10%～24%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1%～7%；且男多于女，男女性患病比率約為3:1～4:1，并有逐年上升趨勢(shì)[3-4]。本組患兒起病于3歲～14歲，以6歲～9歲兒童最多(75%)，男性多于女性，男:女=4.2:1。

TD的病因、發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，尚無特異性的病理生理學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)用于肯定診斷，頭顱CT或MRI等檢查對(duì)TD的價(jià)值在于排除其他器質(zhì)性疾病[3]。在TD的發(fā)病因素中神經(jīng)生化因素以紋狀體多巴胺系統(tǒng)中多巴胺活動(dòng)過度或多巴胺超敏所致[5]，且與患兒的腦功能狀態(tài)有關(guān)[6]。腦電圖檢查對(duì)腦功能的異常敏感性高，適于TD患兒腦功能的判斷[7]；TD患兒腦電圖異常率為20%～52%，腦電圖以非特異性改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為基本節(jié)律慢化，調(diào)節(jié)、調(diào)幅不良，α波減少、波形不規(guī)整、分布異常，陣發(fā)高幅θ節(jié)律等。本組異常腦電圖51例，異常率為34%，與上述報(bào)道一致。正常小兒隨著年齡增長(zhǎng)、腦功能逐漸成熟，大腦皮層對(duì)皮層下活動(dòng)的控制逐漸趨于完善，腦電圖頻率表現(xiàn)為由慢變快，由不規(guī)則變規(guī)則[8]。TD患兒腦電圖基本節(jié)律慢化、慢波增多且頻率不規(guī)則，提示腦功能可能不成熟，皮層中樞控制功能不完善，對(duì)皮層下的一些運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲不能有效控制，則出現(xiàn)眨眼、歪嘴、扭脖等肌肉不隨意運(yùn)動(dòng)，故TD與腦功能狀態(tài)密切相關(guān)。

3.2 兒童抽動(dòng)障礙的臨床與視頻腦電圖特征分析

腦電圖出現(xiàn)部位的表現(xiàn)方式分局限性與廣泛性，局限性異常，是指某種異常波出現(xiàn)于腦的某一部分，又分半球性、區(qū)域性、局灶性等；廣泛性指某種異常波出現(xiàn)于兩側(cè)腦的全部區(qū)域里。本組患兒腦電圖局限性異常明顯高于廣泛性異常，是否提示TD患兒存在局限性腦功能障礙、局限性腦功能不成熟，是否能結(jié)合功能影像學(xué)檢查如單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像(SPECT)、正電子發(fā)射斷層顯像(PET)進(jìn)一步證實(shí)，有待觀察。

TD的病程不一，可為短暫性，也可為長(zhǎng)期性，也可成為慢性神經(jīng)精神障礙，導(dǎo)致不同程度的損害。其中短暫性TD，病程大于4周但小于1年，有一種或多種運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)；最常見，屬病情較輕，可以不用藥物而采用心理治療，多可不治而愈，預(yù)后良好。慢性TD和TS病程均超過1年，區(qū)別在于抽動(dòng)的性質(zhì)和程度，慢性TD或?yàn)檫\(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、或?yàn)榘l(fā)聲性抽動(dòng)，兩者不同時(shí)存在，而TS運(yùn)動(dòng)性和發(fā)聲性抽動(dòng)并存。慢性TD、TS病情重，可伴有注意缺陷多動(dòng)障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、學(xué)習(xí)困難等共病。慢性TD或TS，如果影響日常生活、學(xué)習(xí)及社會(huì)交往，主張以藥物治療為主，結(jié)合心理治療。本組結(jié)果顯示，3種TD患兒的腦電圖異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，短暫性TD患兒腦電圖異常率最低，而慢性TD與TS癥患兒腦電圖異常率相比無顯著差異，提示腦電圖的異常與病程的長(zhǎng)短及嚴(yán)重程度存在一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

本組6例患兒出現(xiàn)間歇期癇性放電，發(fā)作期未見癲癇發(fā)作期腦電圖發(fā)放，癇性放電出現(xiàn)時(shí)間與抽動(dòng)癥狀在時(shí)間上不同步，既往無癲癇病史、驚厥病史，可排除癲癇發(fā)作。TD病人腦電圖的間歇期癇性放電有兩種解釋[9]：可能基本的腦功能障礙，既導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀也產(chǎn)生癲癇性放電；病人是屬于正常非癲癇人群中極少數(shù)有臨床放電的情況，同時(shí)合并有TD。但不論哪一種解釋，都認(rèn)為間歇期癇性放電與抽動(dòng)癥狀無直接因果關(guān)系。本文也支持此觀點(diǎn)。由于癲癇和TD的治療方法不同，伴有間歇期癇性放電或某一癥狀單獨(dú)出現(xiàn)的TD患兒，又容易誤診為癲癇而導(dǎo)致誤治，而VEEG是目前鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作最可靠的檢查方法[9]，VEEG被認(rèn)為是診斷非癲癇性發(fā)作的金標(biāo)準(zhǔn)[10]?？赏ㄟ^發(fā)作期視頻表現(xiàn)和腦電圖監(jiān)測(cè)將兩者鑒別開來，避免將抽動(dòng)癥狀誤認(rèn)為癲癇發(fā)作。因此，VEEG監(jiān)測(cè)對(duì)TD患兒的臨床診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后均有指導(dǎo)意義。

VEEG作為神經(jīng)系統(tǒng)重要的輔助檢查方法，對(duì)腦功能的異常敏感性高， 在鑒別腦功能性或器質(zhì)性損害、鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；具有安全、無創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn)。且VEEG的異常與TD病程的長(zhǎng)短及嚴(yán)重程度存在一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。故VEEG可作為TD臨床診斷、評(píng)估病變嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的客觀依據(jù)之一。

[1]Murphy T K,Lewin A B,Storch E A,etal.Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2013,52(12):1341-1359.

[2]劉曉燕.臨床腦電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：215-216；474.

[3]周媛媛,王玨.兒童抽動(dòng)障礙的臨床與腦電圖分析[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2011,18(4):218-219,222.

[4]劉智勝.抽動(dòng)障礙的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(24):1908-1912.

[5]Bennett S M, Keller A E, Walkup J T.The future of tic disorder treatment[J]. Ann N Y Acad Sci,2013,1304:32-39.

[6]盧瑤,麻宏偉,郗春艷,等.多巴胺D4受體基因啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性與慢性抽動(dòng)障礙的關(guān)聯(lián)研究[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2006,8(5):357-360.

[7]Miller L L, Scharf J M, Mathews C A,etal.Tourette syndrome and chronic tic disorder are associated with lower socio-economic status:Findings from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children cohort[J].Dev Med Child Neurol,2014,56(2):157-163.

[8]Menon V, Crottaz-Herbette S.Combined EEG and fMRI studies of human brain function[J].Int Rev Neurobiol,2005,66:291-321.

[9]陳國(guó)元,黃杰,黃毅,等.76例抽動(dòng)障礙患兒腦電圖及臨床特征分析[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(3):412-413.

[10]劉曉燕.如何解讀小兒腦電圖[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2014,29(2):104-108.

[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Clinical and video-electroencephalograph analysis of children with tic disorders

WANG Yong, WANG Da-bin, GU Jiao-wei

(Children’sMedicalCenter,ShiyanTaiheHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalCollege,HubeiShiyan442000,China)

Objective To investigate the clinical and video-electroencephalograph (VEEG) features of children with tic disorder (TD). Methods Analysis was conducted on the clinical and VEEG data of 150 cases with TD visiting Shiyan Taihe Hospital during the period of January 2011 to December 2013.Results VEEG disorder was found in 51 of 150 (34%), among whom non-specific disorders were observed in 45 cases, including occipital basic rhythm slowing, abnormal α wave (rhythm decrease, asymmetry waveform, distribution disorder, and poor adjustment and amplitude modulation), and paroxysmal high amplitude θ rhythm. Epileptic discharge in intermission was detected in the other 6 cases. The EEG disorder rate was 23.1% (18/78), 45.3% (24/53), and 47.4% (9/19) in cases with transient TD, chronic TD and Tourette’s syndrome (TS), respectively, and the difference was significant (χ2=8.667,P<0.05). Most of 51 cases with abnormal VEEG showed non-specific abnormality, including 38 cases (74.5%) of local abnormality and 13 cases (25.5%) of extensive abnormality.Conclusion Non-specific or local abnormality is found in VEEG of some children with TD, which is correlated with the course and severity of the disease. VEEG can be taken as an objective index for clinical diagnosis, severity rating, treatment planning and prognosis prediction.

tic disorders (TD); children; video-electroencephalograph (VEEG); clinical observation

2014-07-15

王 勇(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事兒內(nèi)科神經(jīng)專業(yè)工作。

顧教偉，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.062

R722

A

1673-5293(2015)02-0348-03