非藥物全產程鎮痛與椎管內麻醉鎮痛分娩效果分析

孫曉秦，王 偉，陳和瓊，王曉紅，姚麗萍，胡興煥，郭仲淼，王 莎

(1.陜西省安康市人民醫院，陜西安康725000；2.陜西省安康市漢濱區第一醫院，陜西安康 725000)

非藥物全產程鎮痛與椎管內麻醉鎮痛分娩效果分析

孫曉秦1，王 偉2，陳和瓊2，王曉紅2，姚麗萍2，胡興煥2，郭仲淼2，王 莎2

(1.陜西省安康市人民醫院，陜西安康725000；2.陜西省安康市漢濱區第一醫院，陜西安康 725000)

目的 觀察非藥物鎮痛與椎管內麻醉鎮痛分娩的效果。方法 采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)對安康市漢濱區第一醫院2013年12月至2015年2月經陰道分娩的460例產婦的臨床資料進行回顧性分析。結果 采用非藥物鎮痛的觀察組第一產程潛伏期、第二產程的疼痛程度較采用椎管內麻醉鎮痛的對照組明顯降低，差異均有統計學意義(t值分別為-8.247、-2.201，均P<0.05)；觀察組的第一、第二、第三產程時間較對照組均明顯縮短，差異均有統計學意義(t值分別為-10.273、-3.476、-6.183，均P<0.05)；觀察組較對照組的鎮痛費用明顯減少，差異有統計學意義(t=-20.288，P<0.05)。結論 非藥物鎮痛分娩方法能夠明顯降低患者分娩疼痛，具有費用低廉、操作簡單、安全有效等優點，值得進一步應用推廣。

非藥物鎮痛；椎管內麻醉鎮痛；陰道分娩；效果

分娩疼痛給產婦及胎兒帶來了一系列不良影響，疼痛不僅給孕婦帶來焦慮、煩躁、恐懼情緒，還可能造成產力異常及胎兒窘迫等并發癥；使產婦因懼怕自然分娩疼痛帶來相關并發癥而選擇剖宮產，從而導致剖宮產率顯著上升[1]。2010年世界衛生組織(WHO)對亞洲的母兒健康調查顯示，我國的剖宮產率高達46.2%，其中無指征剖宮產占11.7%，成為世界之最[2]。高剖宮產率給母兒帶來嚴重的影響，為解決這一問題，近年來國內外廣泛采用椎管內麻醉鎮痛分娩，以降低剖宮產率，且已成為主流方式；但是，有研究認為椎管內麻醉鎮痛對子宮收縮有抑制作用，可能導致宮縮乏力、產程延長、難產、增加剖宮產率[3]。為此，本文對非藥物鎮痛分娩進行臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇安康市漢濱區第一醫院2013年12月至2015年2月經陰道分娩產婦460例，隨機分為采用非藥物鎮痛經陰道分娩產婦為觀察組(A組)，采用椎管內麻醉鎮痛經陰道分娩產婦為對照組(B組)；兩組各230例。兩組同時滿足的條件是：足月單胎、初產婦、無妊娠合并癥和并發癥、無明顯頭盆不稱、胎兒宮內情況良好，無產道異常、經陰道試產。A組還需滿足：無癲癇病史、體內無金屬物植入。B組還需滿足：無椎管內麻醉禁忌癥。兩組產婦體質量指數(BMI)、身高、年齡、孕周一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(n)體重指數(kg/m2)身高(cm)年齡(歲)孕周(周)A組23024.50±2.98159.78±5.5125.53±3.5539.60±1.20B組23023.76±3.09161.91±4.1226.30±4.0538.50±2.30t1.210-0.993-1.0520.562P0.2290.3530.2950.456

1.2 非藥物鎮痛分娩組的鎮痛操作方法

采用安徽頤諾健科技公司生產的YZT-03型非藥物鎮痛分娩儀。

孕婦臨產后(從第一產程潛伏期開始)，征得孕婦及家屬知情同意并簽字后，分別在產婦下述4個部位(E、F、G、H)粘貼電極片及導線與主機相連。①部位E：背部脊柱兩側，第10胸椎(T10)棘突下旁開3cm處；②部位F：背部脊柱兩側，第12胸椎至第1腰椎部(T12～L1)旁開3cm處；③部位G：骶部，在髂后上棘內下方正對第2骶骨后孔處骶神經S2；④部位H：在髂后上棘內下方，正對第4骶骨后孔處骶神經S4。連接完成后，根據治療參數調節電流強度，以引起肌肉細微顫動至產婦能夠耐受的強度為宜，約10分鐘后產婦能夠明顯感覺疼痛程度減低，再配合使用分娩球，直至胎兒及胎盤娩出。

1.3 椎管內麻醉鎮痛分娩組鎮痛操作方法

當產婦宮縮規律并感到明顯腹痛時(宮口開大2～3cm)，征得孕婦及家屬知情同意并簽字后，首先輸注晶體液1 000mL，并在持續心電監護下，取左側臥位，選取L2～L3或L3～L4間隙穿刺成功后，一次性注入小劑量麻醉藥液(羅哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg)于蛛網膜下腔，同時置管硬膜外腔，確認導管位置無誤后，開始經硬膜外導管將麻醉藥液(100mL 0.9%氯化鈉注射液中溶入鹽酸羅哌卡因100mg+舒芬太尼50μg)以每小時5～6mL速率用微量自控鎮痛泵連續輸注，然后根據鎮痛滿意程度追加劑量；追加劑量為每次3mL，維持鎮痛至宮口開全時停止注藥，待胎兒娩出后再重新開放，以增強縫合會陰傷口時的鎮痛效果。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛指標

采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，分為0～10分，其中0分為無痛；3分及以下為輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～9分為患者疼痛難忍；10分為劇痛。根據評分評價兩組產婦鎮痛后第一、第二、第三產程疼痛情況。

1.4.2 記錄臨床資料

記錄剖宮產率、陰道分娩率、產程時間、鎮痛醫療費用、胎兒窘迫發生率、新生兒窒息率等情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦各產程疼痛程度情況

A組第一產程潛伏期、第二產程的疼痛程度較B組明顯降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組第一產程活躍期及第三產程的疼痛程度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明B組在使用椎管內麻醉鎮痛藥物后與A組鎮痛效果無明顯差異，見表2。

組別例數(n) 第一產程 潛伏期*活躍期第二產程**第三產程A組2302.56±1.414.13±1.495.34±1.785.28±1.78B組2304.63±1.234.77±2.125.87±2.125.58±1.92t-8.247-1.777-2.201-0.905P0.0000.0770.0290.366

注：*A組潛伏期使用非藥物鎮痛，B組未使用；**B組在第二產程中關閉微量自控鎮痛泵，而A組全程使用非藥物鎮痛裝置。

2.2 兩組產婦各產程時間及鎮痛費用情況

A組較B組各產程時間均明顯縮短，差異均有統計學意義(均P<0.05)；A組較B組鎮痛費用明顯減少，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of parturition time and analgesia cost between two groups

2.3 兩組分娩方式及剖宮產情況

A組剖宮產數為46例，剖宮產率20.00%；B組剖宮產數為48例，剖宮產率20.87%，兩組分娩方式中剖宮產率比較差異無統計學意義(χ2=0.204，P>0.05)。

2.4 兩組胎兒窘迫及新生兒Apgar評分情況

A組胎兒窘迫為13例，占5.65%，新生兒Apgar評分4～7分者為7例，≥8分者為223例，占96.96%；B組胎兒窘迫為12例，占5.22%，Apgar評分4～7分者為5例，≥8分者為225例，占97.83%。兩組胎兒窘迫發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.073，P>0.05)，兩組新生兒Apgar評分≥8分者的發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.098，P>0.05)。

3 討論

3.1 疼痛對分娩的影響

有文獻報道，98%以上的產婦在面對分娩時都會滋生嚴重的緊張、恐懼、煩躁、焦慮等不良心理[4]，不良的心理情緒使得產婦體內兒茶酚胺的含量水平上升，神經敏感度增強，疼痛感加劇，還會導致產婦血壓異常升高，這會對子宮胎盤的供血造成影響，導致血流灌注量減少，引發宮內胎兒缺氧或酸中毒，也容易導致宮縮乏力，引發產后大出血、難產等嚴重產科并發癥[5-7]。

分娩疼痛可導致產婦過度通氣，使血液中動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)降低。低碳酸血癥可引起短暫的慢通氣，從而使產婦動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)降低導致胎兒缺氧，監護時可出現胎心晚期減速；此外，周期性子宮收縮達高峰時，可引起絨毛間隙血流量減少，胎盤氣體交換量下降；疼痛導致的產婦過度換氣也可使胎盤氣體交換在此基礎上進一步減少。在產程中，產婦血液中去甲腎上腺素及腎上腺素釋放的增加使子宮血流下降加重，胎兒缺血缺氧加重，進而導致剖宮產率升高[8]。

3.2 非藥物鎮痛分娩儀的鎮痛原理

分娩疼痛是一個復雜的疼痛模型，是由于臨產后子宮體肌肉收縮、子宮下段和子宮頸的擴張產生的神經沖動，經不同的神經通路傳至大腦。第一產程的疼痛主要經第10對胸神經(T10)～T12傳入，第二產程疼痛由第2對骶神經(S2)～S4副交感神經傳導[8]。YZT-03型分娩鎮痛儀是在計算機程序控制下產生一種高精度的脈沖疏密波(L-C-S)，主要阻斷(T10、T12、S2、S4)神經的傳導、關閉脊髓神經疼痛閘門，使痛感信息向水平方向擴散直至消失，達到鎮痛的效果；同時激活自身中樞鎮痛物質(內源性阿片肽系統)被不斷合成并釋放，從大腦至脊髓在不同層次上阻斷、舒緩疼痛信息的傳入，也抑制了交感神經活動和對疼痛的應急反應，從而達到分娩鎮痛的效果。

3.3 非藥物鎮痛分娩的安全性及優勢

椎管內麻醉分娩鎮痛技術效果良好，有研究認為椎管內麻醉鎮痛對子宮收縮有抑制，可能導致宮縮乏力、產程延長、難產，增加剖宮產率，對母嬰可能造成遠期風險和損害[3]；且必須由專科的麻醉醫生進行椎管內穿刺操作，具有創傷、應用藥品及耗材多，且需要麻醉醫師全程監護，費用較高。臨床資料提示椎管內麻醉鎮痛均選擇第一產程活躍期(宮口開大2～3cm)實施，而第一產程潛伏期均未實施操作[9-10]；第二產程關閉微量自控鎮痛泵而導致鎮痛不全，本研究觀察結果也證實了這一點。

非藥物鎮痛分娩儀無需藥物干預、無創傷，為純物理神經肌肉刺激作用達到鎮痛效果，對母兒安全，加速產程進展，鎮痛效果可靠，費用低廉；且可用于全產程無縫隙鎮痛，效果理想。本次研究證明了第一產程潛伏期及第二產程使用非藥物鎮痛明顯減輕產婦疼痛，鎮痛效果確切并縮短了相應產程，有學者也證實了這一點[11]。

在非藥物鎮痛的同時，助產師(導樂師)干預孕婦心理變化，使產婦始終保持輕松、清醒的狀態，增強自然分娩的自信心，逐漸消除產婦的焦慮與恐懼心理，減少心理因素導致的母兒相關并發癥，從而降低剖宮產率[12]。

綜上所述，非藥物鎮痛分娩能夠明顯降低患者分娩疼痛感，且可全產程使用，具有操作簡單、費用低廉、安全有效等優點，為無痛分娩提供了新的途徑；同時能夠改善無痛分娩質量，減少了無痛分娩術后并發癥，提高了分娩質量，增加了圍產期安全性，值得臨床上進一步的應用與推廣。

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[專業責任編輯：韓 蓁]

蛋白質的過度表達使乳腺癌更具侵襲性

一個國際研究團隊的科學家發現了一種新的機制，它使乳腺癌細胞更具侵襲性。如果細胞過度生成某種蛋白質，就會降低存活幾率并促進癌細胞轉移。這一研究發表在《科學信號》(Science Signalling)上。雷霍沃特(以色列)威茲曼研究所由Nir Ben-Chetrit 帶領的團隊研究了大約2 000名腺癌患者的基因組數據。在少數參與者中，他們發現負責生成突觸伸蛋白2(SYNJ2)酶的基因拷貝數異常增加，這是存活率降低的原因，該酶與EGF受體再循環有關，其中也包括HER2受體。此外，該蛋白質過度表達也會促進癌細胞轉移的發展。小鼠試驗證實了切斷動物體內的SYNJ2時，乳腺腫瘤生長減緩，癌細胞轉移受到削弱。目前正在開發和研究能影響這一機制的4種備選活性藥物。

Comparative analysis of parturition effect between nonpharmacologic analgesia and intraspinal narcotic analgesia

SUN Xiao-qin1, WANG Wei2, CHEN He-qiong2, WANG Xiao-hong2,YAO Li-ping2, HU Xing-huan2, GUO Zhong-miao2, WANG Sha2

(1.ShaanxiAnkangPeople’sHospital,ShaanxiAnkang725000,China；2.AnkangHanbinFirstHospital,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To observe the parturition effect of nonpharmacologic analgesia and intraspinal narcotic analgesia. Methods Retrospective analysis using visual analog pain score (VAS) was conducted on the data of 460 cases undergoing vaginal delivery in Ankang Hanbin First Hospital during December 2013 to February 2015. Results Compared with the control group with intraspinal narcotic analgesia, the pain intensity during the active period of the first birth process and the second birth process decreased significantly in the observation group with nonpharmacologic analgesia (tvalue was -8.247 and -2.201, respectively, bothP<0.05), and duration of three birth processes was shorter in the observation group (tvalue was -10.273, -3.476 and -6.183, respectively, allP<0.05). Meanwhile, analgesia cost of the observation group was significantly less (t=-20.288,P<0.05).Conclusion Nonpharmacologic analgesia can significantly reduce the pain of parturition, and has the advantages of low cost, simple operation, safety and efficiency. So it is worthy of further application.

nonpharmacologic analgesia；intraspinal narcotic analgesia；vaginal delivery；effect

2015-04-24

孫曉琴(1965-)，女，主治醫生，主要從事婦科內鏡及產科無痛分娩的研究。

陳和瓊，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.044

R714.3；R614

A

1673-5293(2015)03-0525-03