臍帶繞頸對分娩方式及圍生兒結局的影響

王小艷，高 健

(常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 常州213022)

臍帶繞頸對分娩方式及圍生兒結局的影響

王小艷，高 健

(常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 常州213022)

目的 觀察臍帶繞頸陰道試產對孕產婦分娩方式及圍生兒結局的影響。方法 選取在常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的108例存在胎兒臍帶繞頸的孕產婦做為觀察組，同期86例健康無胎兒臍帶繞頸的孕產婦為對照組，兩組均行陰道試產，觀察并分析兩組孕產婦分娩方式以及胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、胎兒病死等發(fā)生情況。結果 ①觀察組剖宮產率顯著高于對照組(χ2=4.999，P<0.05)，臍帶繞頸≥2周的剖宮產率明顯高于繞頸1周者(χ2=16.883，P<0.01)，臍帶繞頸≥2周的剖宮產率與對照組比較有顯著性差異(χ2=22.554，P<0.01)，臍帶繞頸1周的剖宮產率與對照組比較無顯著性差異(χ2=0.756，P=0.385)；②觀察組中胎兒宮內窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率與對照組比較均有顯著性差異(χ2=3.874，P=0.049<0.05；χ2=4.692，P=0.030<0.05)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=1.000)；臍帶繞頸≥2周的宮內窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率均高于臍帶繞頸1周者(χ2=24.233，P=0.000；χ2=28.524，P<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.185)；臍帶繞頸1周者與對照組比較，胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率均無顯著性差異，P值分別為0.749和0.786，兩組病死率均為0；臍帶繞頸2周者與對照組比較，胎兒宮內窘迫、新生兒窒息均有顯著性差異，χ2值分別為24.492和30.631，均P<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.189)。結論 臍帶繞頸≥2周對圍生兒有不良影響，臨床需謹慎選擇正確的分娩方式，而繞頸1周者完全可陰道分娩。

臍帶繞頸；分娩；陰道試產；剖宮產

臍帶繞頸為孕期常見癥狀，有數據顯示其發(fā)生率達20%～25%[1]，是在生產過程中造成胎兒宮內窘迫的主要原因之一，嚴重的可導致新生兒窒息，嚴重影響圍生兒的健康。臍帶繞頸胎兒經陰道順產時可能會出現臍帶纏繞過緊，影響臍帶血流通暢，進而導致胎兒出現缺氧、心率下降等情況，危及胎兒健康。剖宮產術在一定程度上可避免這種情況的發(fā)生，但剖宮產并非解決該類問題的最佳途徑，有諸多不能忽視的缺點，尤其在多數臍帶繞頸并未對胎兒娩出產生嚴重影響的時候[2]，當然降低剖宮產的發(fā)生率也是一個重要原因。清楚的認識臍帶繞頸陰道試產對孕產婦分娩方式及圍生兒結局的影響有助臨床醫(yī)者在日后面對類似病例時做出合理的預判，進而采取更恰當的措施。本文對108例臍帶繞頸陰道試產病例進行了系統(tǒng)研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于2011年2月至2013年8月就診于常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的孕產婦108例，選擇B超顯示單胎頭位、胎兒臍帶繞頸，并同意陰道試產者納入研究。排除及剔除標準：①除單胎頭位的其他胎方位者；②合并其它妊娠合并癥及并發(fā)癥；③未簽署知情同意書者。共得108例，設為觀察組，該組孕產婦年齡19～44(29.5±7.2)歲；孕周33.5～42.7(37.8±3.5)周；身高(159.54±8.27)cm；初產婦78例，經產婦30例；臍帶繞頸1周者88例，臍帶繞頸≥2周者20例；新生兒出生體質量(3 226.84±652.18)g。選擇同期無臍帶繞頸、單胎頭位經陰道試產的健康孕產婦86例作為對照組，該組孕產婦年齡20～40(28.4±5.3)歲；孕周33.6～43.1(38.3±2.7)周；身高(160.27±7.33)cm；初產婦64例，經產婦22例；新生兒出生體質量(3 210.45±637.27)g。兩組孕產婦的年齡、孕周、身高及新生兒出生體質量比較均無顯著性差異(t值分別為0.938、1.034、0.893、1.024，均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有孕產婦均實施陰道試產分娩，全程對其進行心電監(jiān)護，并對胎心進行相應監(jiān)護，按情況需要給予縮宮素等常規(guī)處理措施。當宮頸口開到2～3cm時給予人工進行破膜，觀察羊水情況。產程開始后進行宮縮應激試驗(CST)，如結果提示羊水污染已達Ⅱ度或以上，或產婦宮頸口未開，或時間急促或較短難以進行陰道分娩等不適合陰道分娩時當及時采取剖宮產分娩術，如宮頸口已開全，并且先露達到S+3程度，可進行產鉗術或胎頭吸引術繼續(xù)進行陰道分娩。

1.3 觀察指標

觀察兩組孕產婦分娩方式以及胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、胎兒產死等發(fā)生的情況。

1.4 判斷標準

新生兒窒息診斷標準，新生兒生后1分鐘有心跳而無呼吸或呼吸功能不全，1分鐘Apgar評分≤7分即可確診[1]。胎兒窘迫診斷標準：①胎心率>160次/分鐘或<120次/分鐘；②羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；③胎心見晚期減速或重度變異減速，無負荷試驗基線率異常、變異減少或者消失；④胎動<3次/小時，或胎動次數波動超過日常胎動次數的1/2[2]。具備其中1項即可診斷為胎兒窘迫。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0對數據進行處理分析，計數資料使用χ2、校正χ2檢驗及Fisher確切概率法檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組孕產婦的分娩方式情況

觀察組剖宮產率顯著高于對照組(χ2=4.999，P=0.025<0.05)；觀察組中臍帶繞頸≥2周的剖宮產率明顯高于臍帶繞頸1周者(χ2=16.883，P<0.01)；臍帶繞頸≥2周的剖宮產率與對照組比較有顯著性差異(χ2=22.554，P<0.01)，臍帶繞頸1周的剖宮產率與對照組比較無顯著性差異(χ2=0.756，P=0.385<0.05)，見表1。

表1 兩組孕產婦分娩方式的比較[n(%)]Table 1 Comparison of delivery mode between two groups[n(%)]

組別例數(n)陰道分娩剖宮產觀察組10874(68.5)34(31.5)臍帶繞頸1周8868(77.3)20(22.7)臍帶繞頸≥2周206(30.0)14(70.0)對照組8671(82.6)15(17.4)

2.2 兩組胎兒宮內窘迫及圍生兒結局情況

觀察組發(fā)生胎兒宮內窘迫、新生兒窒息發(fā)生率與對照組比較均有顯著性差異(χ2=3.874，P=0.049<0.05；χ2=4.692，P=0.030<0.05)，兩組病死率比較無顯著性差異(Fisher確切概率法P=1.000)。臍帶繞頸≥2周者胎兒宮內窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于臍帶繞頸1周者(χ2=24.233，P=0.000<0.01；χ2=28.524，P=0.000<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.185)。臍帶繞頸1周者與對照組比較，胎兒宮內窘迫、新生兒窒息及病死率均無顯著性差異(χ2=0.102，P=0.749；χ2=0.074，P=0.786，其中兩組病死率均為0)；臍帶繞頸2周者與對照組比較，胎兒宮內窘迫、新生兒窒息均有顯著性差異(χ2=24.492，P=0.000<0.01；χ2=30.631，P=0.000<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.189)，見表2。

表 2 兩組胎兒發(fā)生宮內窘迫及圍生兒結局的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of intrauterine distress and perinatal outcomes between two groups[n(%)]

注：△為使用Fisher確切概率算法時統(tǒng)計值缺如，▽為②與④比較P值缺如。

3 討論

3.1 臍帶繞頸的危害

臍帶繞頸是引起胎兒宮內窘迫及新生兒窒息、胎兒產死的主要原因之一，約占臍帶異常的97.28%[3]。臍帶繞頸的發(fā)生原因較多，一般認為與臍帶過長、羊水偏多、胎兒較小及胎動頻繁關系密切，這類原因多不可控。臍帶繞頸的危害與臍帶的的松緊度、纏繞周數密切相關，臍帶繞頸過緊時可致臍帶血管受壓，造成胎兒供血不足，累及胎兒腦組織則可因腦缺血缺氧發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息以及死胎，加之生產過程中胎位的下降，臍帶可能進一步受到拉伸，會造成臍帶血流進一步受限，加重胎兒缺血缺氧[4]。臍帶繞頸也能導致臨產時胎頭下降緩慢甚至停滯，這主要是因為臍帶繞頸后相對較短所導致，胎頭下降緩慢則產程延長，加之產道的擠壓，使臍帶血流受限的程度和持續(xù)時間都有延長的可能。此外，也會增加臍帶斷裂或是胎盤早剝的風險。由于上述不利因素的影響，臍帶繞頸是引發(fā)胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的主要危險因素，臨床上為規(guī)避風險，選擇剖宮產者甚多，這也是剖宮產率升高的重要原因。有研究發(fā)現，對于多數病例而言，即使存在一定程度的臍帶相對過短也不至于引起嚴重的臍帶血流受限，許多情況下臍帶繞頸處于松弛狀態(tài)[5]，這種推論主要立足于存在纏繞時本身足夠長的臍帶和臍帶自身具有良好的彈性，一般情況下即使臍帶繞頸也不會顯著降低臍血供應，因此實際危險往往沒有預判的嚴重，因此看來陰道試產有明顯的可行性[6]。

3.2 臍帶繞頸與剖宮產的關系

臍帶繞頸并非剖宮產的絕對指證。實際臨床上多數該類病例陰道順產同樣安全。剖宮產率的增加在客觀上有助于降低圍生兒的病死率，但以目前臨床接近50%[7]的比例而言明顯偏高，遠高于15%的警戒線。剖宮產的增加客觀上導致了醫(yī)源性早產、新生兒濕肺、新生兒黃疸及新生兒肺炎等的發(fā)生率，臨床上已經認識到不能盲目行剖宮產，陰道順產是最佳選擇。本研究中觀察組剖宮產率遠高于對照組，臍帶繞頸1周者在陰道試產過程中最終行剖宮產者與對照組的比例基本在同一水準，剖宮產的增加主要來自于臍帶繞頸≥2周者，這與文獻研究[8]一致。本研究顯示，在對剖宮產指證嚴格掌控的前提下，臍帶繞頸≥2周者剖宮產率較高，達70.0%，這對以后的臨床工作有積極指導意義，可預判該類病例行剖宮產的可能性較大，進而做好更充足的準備面對臨床突發(fā)行剖宮產的情況。

3.3 臍帶繞頸與圍生兒結局的關系

目前的技術無法準確測定產前臍帶長度，無法以此判斷是否進行剖宮產術，并且在無其它剖宮產指證的情況下陰道試產是可行的選擇。臍帶繞頸會增加胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率及病死率，這從文獻資料[5，7]中均有體現。本研究顯示臍帶繞頸≥2周者與臍帶繞頸1周者的胎兒宮內窘迫和新生兒窒息發(fā)生率比較均有顯著性差異，而后者與對照組比較這兩項均無顯著性差異。綜合來看，臍帶繞頸所增加的胎兒宮內窘迫、新生兒窒息風險基本都由臍帶纏繞≥2周者“貢獻”，這基于無臍帶繞頸者也可能發(fā)生這兩種危險。在本研究中對照組胎兒宮內窘迫發(fā)生率17.4%，而新生兒窒息發(fā)生率為5.8%，臍帶繞頸1周者也大致在這一水平。因此可見，臍帶繞頸周數越多則圍產兒出現并發(fā)癥的可能性越大，結局越為不利，這一點與臍帶繞頸≥2周者剖宮產率升高有共同的意義，都提示臍帶繞頸周數較多者應依情況選擇合適的分娩方式，可適當放寬剖宮產的指證，這對改善圍生兒結局有積極的意義。

3.4 面對臍帶繞頸的應對措施

本研究中，觀察組在胎兒宮內窘迫、新生兒窒息及病死率未明顯高于文獻報道[6]的情況下，仍然將剖宮產率控制在國內平均水平40%～50%之下已屬不易。從醫(yī)者而言無剖宮產指證的情況下選擇順產符合職業(yè)道德，也有助于降低剖宮產率，但臨床也承擔著陰道順產可能導致的新生兒預后不佳的風險，更承擔著家屬及社會壓力，因此臨床選擇合適的分娩方式必須慎之又慎。在大環(huán)境下，選擇陰道試產是可行的選擇，如在陰道試產過程中出現異常情況，當及時行剖宮產術分娩。本研究中一直進行母、胎雙方的心電監(jiān)護以及CST實驗等就是為此做準備。

通過研究總結了以下兩點臨床經驗：①嚴密監(jiān)控母、胎雙方生命體征，如母體生命體征不穩(wěn)或胎心提示宮內窘迫，則及時行剖宮產；②產程延長或停滯時及時行剖宮產術。為規(guī)避臍帶繞頸帶來的風險應做到及早發(fā)現，目前的技術完全可以做到這一點[9]，這也是產科努力的重點。

[1]戴黎華,蔣冰.臍帶纏繞對分娩方式和圍生兒結局的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2010,07(31):41-42.

[2]熊瓊英,胡俊,楊愛華,等.頭位妊娠臍帶繞頸與圍產兒預后的關系[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(7):1125-1127.

[3]Gómez-Millán J, Katz I S, Farias Vde A,etal. The importance of bystander effects in radiation therapy in melanoma skin-cancer cells and umbilical-cord stromal stem cells[J].Radiother Oncol, 2012,102(3):450-458.

[4]Andersson O, Domell?f M, Andersson D,etal.Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on lron status and neurodevelopment at age 12 months: A randomized clinical Trial[J].JAMA Pediatrics,2014,168(6):547-554.

[5]Bernad E S, Craina M, Tudor A,etal.Perinatal outcome associated with nuchal umbilical cord[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(4):494-497.

[6]朱愛芳.臍帶繞頸對妊娠結局的影響[J].中國實驗診斷學,2012,16(5):871-872.

[7]Bendon R W, Brown S P, Ross M G.In vitro umbilical cord wrapping and torsion: possible cause of umbilical blood flow occlusion[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(14):1462-1464.

[8]蘇慧敏.棗莊嶧城區(qū)臍帶繞頸臨床資料調查研究[J].中國婦幼健康研究,2012,23(2):206-208.

[9]孫靜.剖宮產后再次妊娠分娩方式的研究現狀[J].吉林醫(yī)學,2013,34(26):5450-5451.

[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Influence of umbilical cord around neck on delivery mode and perinatal outcomes in vaginal delivery

WANG Xiao-yan, GAO Jian

(ChangzhouXinbeiSanjingUrbanHealthCenter,JiangsuChangzhou213022,China)

Objective To observe the influence of umbilical cord around neck on delivery mode and perinatal outcomes in vaginal delivery. Methods A total of 108 pregnant women with fetal umbilical cord around neck visiting Changzhou Xinbei Sanjing Urban Health Center were selected in observation group, and 86 healthy cases without fetal umbilical cord around neck were chosen in control group. Both groups accepted trial of labor. The mode of delivery and the incidence of fetal distress, neonatal asphyxia and fetal death were observed and analyzed in two groups. Results The cesarean section rate of the observation group was significantly higher than the control group (χ2=4.999,P<0.05), and that of the cases with umbilical cord around neck≥2 circles was significantly higher than those with umbilical cord around neck for 1 circle (χ2=16.883,P<0.01). The cesarean section rate of the cases with umbilical cord around neck≥2 circles was statistically different from that of the control group (χ2=22.554,P<0.01), but there was no obvious difference in the cesarean section rate between cases with umbilical cord around neck for 1 circle and the control group (χ2=0.756,P=0.385). The differences in the incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia between two groups were significant (χ2value was 3.874 and 4.692, respectively, bothP<0.05), but the difference in mortality was not significant (P=1.000). The incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck≥2 circles was higher than that in cases with umbilical cord around neck for 1 circle (χ2=24.233,P=0.000；χ2=28.524,P<0.01), but there was no significant difference in mortality (P=0.185). Compared with the control group, the incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck for 1 circle was not remarkably different (Pvalue was 0.749 and 0.786, respectively), and the mortality of two groups was 0. The incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck≥2 circles were significantly different from the control group (χ2value was 24.492 and 30.631, respectively, bothP<0.01), and the mortality was not significantly different (P=0.189). Conclusion Umbilical cord around neck≥2 circles has adverse effects on perinatal infants, so correct mode of delivery should be carefully chosen in clinics. Cases with umbilical cord around neck for 1 circle can take vaginal delivery.

umbilical cord around neck；delivery；vaginal delivery；cesarean section

2014-06-30

王小艷(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事高危產科的臨床工作。

高 健，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.066

R714.43

A

1673-5293(2015)03-0584-03