全身疾病對拔除老年人下頜第三磨牙的影響*

王維麗 常 穎 馬 潔 程美麗 宮 琳

臨床上既往因下頜第三磨牙就診的患者以青年人居多，隨著我國人口的老齡化以及生活水平的提高，老年人要求治療下頜第三磨牙以及因第三磨牙而就診的情況逐漸增多。以往文獻中關注老年人的下頜第三磨牙多是以個別臨床病例的形式進行報道[1]。筆者總結了24 個月來我院口腔科門診及病房關于老年人下頜第三磨牙的診治情況，總結其臨床特點，并統計分析術后并發癥的情況，探討常見全身系統疾病如心臟病、糖尿病及口服特殊藥物等對下頜第三磨牙拔除過程及預后情況的影響，以期對臨床工作提供一些有益的幫助。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2013 年5 月-2015年4 月就診于航天中心醫院口腔科的老年人下頜第三磨牙534 例。其中男性262 例，女性272 例，所有病例中包括因一側發病而一并診治對側的患者32 例(男性12 例，女性20 例)，人數共計502 例；年齡為61-83 歲，平均年齡72.6 歲。患者詳細情況(見表1)，其他就診原因包括頜骨病變、義齒修復后局部潰瘍及瘺管、三叉神經痛等情況。與常規臨床總結不同的是，老年人的牙齒由于牙列缺損，常常無法明確按照Pell&Gregory 和Winter 分類進行牙齒分類，故僅按照牙體長軸與頜骨的關系分類，典型患者全景片(見圖1-圖4)。

1.2 全身并存疾病 老年患者人數共計502人，老年人往往伴有全身其他重要臟器疾病，屬拔牙相對禁忌癥，較多患者多種疾病并存。心臟病、高血壓、糖尿病往往合并腦血管疾病。所有患者治療前需心內科醫生對其心血管狀況進行全面評估，符合拔牙適應癥：血壓控制穩定，不超過180/100mmHg；急性心肌梗塞穩定后半年以上，臨床癥狀及心電圖變化皆穩定；近期無心絞痛頻繁發作；心功能Ⅱ級以內，可耐受拔牙；術前存在的各種陣發性心律失常已緩解，50 次/ 分≤心率≤100次/ 分；無Ⅲ度或Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者；心臟支架手術及心臟搭橋手術后半年以上。

列表中其他疾病包括腎臟疾患、甲狀腺功能亢進、鄰近區域放療后、長期腎上腺皮質激素治療、精神神經疾患，此類患者診治醫生都要與相關科室進行會診溝通。其中長期口服抗凝藥物的患者達417 例，口服抗凝藥物的種類有腸溶阿司匹林305例，硫酸氫氯吡格雷片103 例，華法林9 例。抗凝藥物涉及到患者治療心腦血管病的情況，筆者一般建議患者心血管內科或神經內科就診，請其治療醫生衡量，如不可停用，筆者參考以往文獻[2，3]，拔牙窩局部應用止血消炎類材料膠原蛋白海綿及外科縫合等方法進行處理亦取得了很好的效果。

1.3 對照組 筆者同時收集了同時期同一醫生診治的60 歲以下排除全身及局部疾患的拔除下頜第三磨牙的健康患者150 例。納入比例參照觀察組，患者基本情況詳(見表2)，與觀察組對比，無統計學意義，一并統計術后并發癥情況(本研究參照中華醫學會老年醫學分會1982 年根據世界衛生組織西太平洋地區會議所定而提出的60 歲界定為老年人群)。

1.4 統計學方法 利用SPSS17.0 軟件對數據進行統計分析。以頻數(率)表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 患者基本臨床情況一覽表(n，%)

表2 對照組患者情況一覽表(n，%)

2. 結果

2.1 診治情況 534 例老年人下頜第三磨牙均為同一醫師診治，經過術前對其臨床指標進行檢測，請相關科室進行會診，評估患者心臟功能狀況及其他重要臟器狀況等措施。關于牙齒的具體治療情況主要分為四類：(1)單純拔除136 例，占總例數的25.5%；(2)在心電監護下拔除324 例，占59.2%；(3)拔除牙齒及囊腫刮除術14 例，占5.2%；(4)剩余60 例患牙根據綜合分析給予開髓等保守治療，也解決了患者的病痛和功能要求，占11.2%。

2.2 術后并發癥 534 例下頜第三磨牙在診治過程未出現1 例全身并發癥。術后局部并發癥統計情況(見表3)，由于534 例患者中有60 例行口內保守治療，故統計的發生率未包含此部分患者。觀察組拔牙術后出現輕中度張口受限50 例，對照組患者10 例；觀察組原發性出血為42 例，對照組7例；顳下頜關節損傷10 例，包括8 例關節軟組織損傷和2 例關節暫時脫位，對照組2 例，均為關節軟組織損傷。兩組進行統計學分析，觀察組除干槽癥的發病率占10.5%，與對照組相比P＜0.05，有統計學意義外，其他并發癥的對比，均無統計學意義。

表3 術后局部嚴重并發癥統計例數及發生率(%)

圖1 病例1 全景片

圖2 病例2 全景片

圖3 病例3 全景片

圖4 病例4 全景片

3. 討論

3.1 老年人就診原因 臨床上，老年人因下頜第三磨牙就診的原因與年輕人不同，據統計[4]，年輕人拔除智齒的原因可分為預防性拔除下頜阻生第三磨牙的占31%，因齲齒和冠周炎拔除的占30%。本文中老年人智齒冠周炎的發生率低，僅1例，分析原因是由于上頜牙齒伸長后反復刺激下頜磨牙區的粘膜導致埋伏下頜第三磨牙冠周炎癥。統計老年人的就診原因，預防性診治的患者則比較少見，占第一位的是患牙或鄰牙疾患，嚴格地講食物嵌塞也可以歸結于這一類型中(圖1)，頜面部間隙感染及義齒修復后局部潰瘍及瘺管在臨床上也比較常見(圖2)，下頜第三磨牙導致的頜骨病變在老年患者中亦不少見，有的患者是出現面部膨隆畸形及繼發感染而來就診(圖3)，有的患者是在口腔檢查時被發現的(圖4)。

針對老年人的就診原因統計，提示我們臨床醫生面對老年患者頜面部間隙感染時，下頜第三磨牙或許是其中的原因，應該將此因素考慮在內，防止誤診誤治。Yamaoka 等[5]研究發現，大于61 歲的人群中，下頜不完全埋伏阻生第三磨牙X 線片檢查存在冠周透射區時易發生急性感染，因此冠周透射區的存在是急性感染的預報器。老年患者因下頜第三磨牙就診時往往需要臨床醫生的治療措施，如長期不給予處理，患牙可能會引起口腔頜面部多間隙感染等并發癥，嚴重者可致人死亡。

3.2 老年人全身的復雜情況 下頜第三磨牙拔除本身屬于比較復雜的操作，涉及牙齦頜骨等軟硬組織，頜骨骨質亦隨著機體出現增齡性改變，Kingsmill 等[6]研究發現，頜骨礦化密度隨年齡增長而增長，但是第三磨牙區(M3)與頦孔區(MF)及中線區(MID)頜骨礦化密度橫向比較是最低的，這應該與咬合功能密切相關。Miyamoto 等[7]通過CT亨斯菲爾德單位(HU)定量研究下頜骨礦化密度及組織病理學特征發現，隨著年齡增長，骨髓質HU有明顯的統計學差異，而骨皮質未見明顯統計學差異；組織病理學發現無論是否有臨床癥狀，100%老年人有局灶性硬化性骨髓炎，骨健康與骨細胞數量密切相關，老年人骨細胞數量減少導致局部骨質炎癥的產生。

另外老年人群中，糖尿病患者的比例增高，全身系統疾病加上局部骨細胞數量的減少等因素，使得骨質感染的可能性較大增加，本研究中觀察組干槽癥發生率達10.5%，與對照組相比P＜0.05，有統計學意義，這也給臨床醫生提示，面對老年患者的下頜第三磨牙時，控制骨質感染為首要任務。

老年人全身重要臟器合并器質性病變，心腦血管疾病、高血壓是較常見的疾病，心臟功能代償性減弱，血管彈性差等因素加上恐懼拔牙和對疼痛耐受性差，拔牙時存在一定的危險。目前，較多臨床醫生采用心電監護措施下拔牙可以有效防止嚴重不良并發癥的發生。心電圖是診斷心肌缺血的重要手段之一，心電監護下拔牙可對心肌缺血(尤其是無癥狀的患者)做出早期預警，心電圖相應導聯ST段進行性壓低≥0.1mV 常提示心內膜缺血，如合并T 波進行性加深或出現冠狀T 波則敏感性更高，如出現QRS 波群改變或ST 段弓背樣抬高＞0.1mV 常提示嚴重心肌缺血或心肌梗死。由于下頜第三磨牙拔牙難度大，在診治觀察組患者時，采取了聯合心內科醫生，有針對性的對此組患者中的部分患者進行了心電監護下拔牙，保障診治順利進行，防止了全身嚴重并發癥的發生。

3.3 診治后情況與全身疾病 本研究中術后并發癥中除干槽癥外，還包含術后顳下頜關節損傷、術后出血情況、拔牙后張口受限等情況。

顳下頜關節損傷包括顳下頜關節脫位和間接性顳下頜關節軟組織損傷。拔牙時關節脫位臨床表現為患者不能閉口、關節疼痛、由于髁突前脫位導致關節窩空虛，多發生于有關節脫位病史的患者，因讓患者張口過大或使用器械強制患者過度張口而導致的。關節軟組織損傷表現為對側或同側關節區疼痛，術后出現關節彈響、張口受限、關節區張口及咬合痛等癥狀。本組患者中顳下頜關節損傷10 例，包括8 例關節軟組織損傷和2 例關節暫時脫位，對照組2 例，均為關節軟組織損傷。詢問病史，2 例關節脫位患者有復發性關節脫位病史，對比對照組發現顳下頜關節損傷發生率無統計學意義，但筆者發現損傷后老年人恢復時間更長，帶來的不良反應更重，給老年人的身心均造成極其不良的影響。提示我們術前應該詳細詢問患者有無關節疾病史；術中避免暴力操作，控制患者大張口時間一般不超過15min，如需長時間操作，可中途閉口休息；操作時助手可用手托住患者頦部，以控制張口度及下頜活動[8]。

對于口服抗凝藥物的患者，本研究在臨床過程中采取的是患者先行相關科室就診，請其治療醫生會診，權衡利弊，如果不影響全身疾病的治療，按照常規停用，如阿司匹林術前停用3-5d；如不可停用，常規凝血功能檢查，INR 控制在1.5-2.0之間，作者參考以往文獻[2，3]，拔牙窩局部應用止血消炎類材料，膠原蛋白海綿及外科縫合等方法進行處理亦得到了很好的效果。術后出血情況觀察組與對照組進行分析，無統計學意義。

另外研究發現，拔牙后張口受限及局部軟組織感染的情況亦存在，考慮其影響因素同第二部分中分析干槽癥發生的因素相同，主要是局部因素及全身因素共同作用的結果。

3.4 結論 在診治502 例老年人534 例下頜第三磨牙的過程中，無論是有全身嚴重疾患的患者，還是牙齒本身骨埋伏，拔除難度大的患者，經過臨床診治及操作，患者的訴求得到滿足，雖然局部并發癥不能絕對避免，但基本保證了醫療安全。總結臨床工作，具體措施如下：①根據患者的既往史，術前對其臨床指標進行檢測，請相關科室進行會診，評估患者心臟功能狀況及其他重要臟器狀況。有研究通過心率血壓的乘積(RPP)來預測心、腦血管病患者拔牙的風險性[9]，心肌耗氧量的3 個決定因素是心室壁的張力、收縮壓和心率，RPP包括2 個心肌耗氧量的決定因素，因此可以由此預測手術的風險性。一些研究報道RPP 在正常患者的正常值為12000 左右，當RPP ＞12000 時進行心電監護尤為重要，RPP ＞20000 時手術過程中突發心臟疾病的風險大大增加。而腎臟、肝臟、甲狀腺疾患等患者嚴格按照檢測指標進行篩選，聽取相關科室建議。②心理疏導緩解緊張情緒[10]：拔牙前詳細了解病情，取得患者和家屬信任，醫生和護士共同盡力最大限度解除患者的恐懼和緊張情緒。所有患者均須有家屬陪同。操作診室內寬敞，明亮，色彩溫和，利于手術操作。③采用微創拔牙技術[11]：近年來，由一些專家提出利用外科45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割針增隙，結合老年人骨質特點，分割牙齒，避免敲擊，盡可能減少拔牙軟硬組織損傷，縮短操作時間，避免術后出血、感染、顳下頜關節損傷等并發癥的發生。

總之，希望在以后的臨床工作中繼續強化各個環節，結合老年人的生理及心理特點，進一步減少各種并發癥的發生。

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