老年人牙齦腫塊誤診為牙齦瘤的分析-附典型病例1 例

鄭宇杰 何 凱 陳寬勇

牙齦瘤是口腔頜面外科常見病，其在病理學上，并非一種真性腫瘤，而是一種臨床名稱，無組織病理或病變性質的內涵，而是局限性慢性炎性的增生，一般發病原因認為是局部創傷、機械性刺激和慢性炎癥刺激，內分泌改變等因素。

近年來，我科收治3 例首次就診時誤診為牙齦瘤的老年患者，其中女性1 例，男性2 例，年齡65-76 歲，平均年齡65 歲，其最終確診分別為：牙齦梭形細胞癌、左下頜牙齦占位：肝細胞轉移性惡性腫瘤、上頜(小唾液腺來源)肌上皮癌。

1. 典型病例

患者，女性，67 歲。因“左側下牙齦無痛性腫塊一月余”，經外院病理檢查：左側下后牙區牙齦瘤(圖1)，后轉入我院口腔頜面外科后局麻下行“左下后牙區牙齦瘤切除術”，術后病理示：左下后牙區牙齦瘤(圖2)。術后1 個月再次復發，再次病理示：左下后牙區牙齦瘤。術后未予特殊治療，經二次術后5 個月患者發現左頸部腫大淋巴結，后淋巴結進行性增大，外院行頸部增強CT：①左上頸部下頜角后方軟組織腫塊，考慮腫大淋巴結；②左下頜骨體部骨質缺損，下頜角旁多個稍大淋巴結。后穿刺頸部腫大淋巴結見惡性腫瘤細胞。經專家會診后示：梭形細胞癌(肉瘤樣癌)，免疫組化(HI12-9900)：AE1/ AE3+，EMA+，a-SMA 間質內見少量肌纖維母纖維(+)，desmin(-)，KP1 組織細胞(+)，h-CALD-，ALK1-。全身PET-CT 檢查示：左側下頜磨牙區及前磨牙區局灶性骨質破壞病伴軟組織腫脹，FDG 攝取增高考慮為復發并累及左側下頜骨，左側頸深上間隙及頸根部多發淋巴結轉移(圖3)。因患者全身情況不佳，無手術指征，后轉入我院腫瘤科予以DP 方案化療兩個療程，EAP 方案及IE 方案化療各一療程，后因患者口內腫塊及頸部淋巴結漸增大對化療藥物不敏感(圖4，圖5)，全身出現惡病質表現，故予以姑息治療。

圖1 外院活檢(HE×100)

圖2 術后病理(HE×100)

圖3 PET CT

圖4 口內腫塊

圖5 左側腫大淋巴結

2. 討論

一般老年人口腔衛生情況不佳，結石及不良修復體的刺激極易造成牙齦瘤及牙齦鱗狀細胞癌的發生，通常按常見病種診治，對疾病不熟悉或不了解是對其缺乏足夠的警惕性成為誤診的主要原因。加之有些病情較為罕見，如文中提及的梭形細胞癌好發于腎臟、乳腺等，發生于牙齦鮮有報道，其病理及臨床特點為梭形細胞成分常構成腫瘤的大部分，有時只見梭形細胞，可被誤為真性腫瘤。是一種雙向性腫瘤，由原位或侵襲性的鱗狀細胞和惡性的梭形細胞構成[1]，發生于口腔頜面部的梭形細胞癌，目前治療方法不確切，臨床需繼續探討。已有文獻報道直腸癌、食道癌轉移至牙齦的病例[2，3]，口腔科醫師首先發現口腔頜面部軟組織腫塊，牙齦是經典部位，進一步檢查可以找出腫瘤的原發部位，口腔轉移性腫瘤的組織學形態與原發瘤基本一致[4]。本文就有肝癌轉移的病例，所以在診斷局部疾病的同時，除考慮常規腫塊，也應詳細的體格及實驗室檢查，充分結合病史，避免漏診、誤診。另外，有學者提出口腔內腫物需警惕小涎腺癌[5]，因為有些癌腫的侵襲性強，就有學者證實腺樣囊性癌是口腔頜面部常見的侵襲性很強的惡性腫瘤[6]。因小涎腺位于唇、頰、腭、舌及磨牙后區等處粘膜下，易誤診為常見的血管瘤、粘液囊腫、混合瘤、感染、潰瘍及牙齦瘤等[7]，本文中上頜(小唾液腺)肌上皮癌的患者入院初診即為牙齦瘤，肌上皮癌是一種罕見的涎腺惡性腫瘤，對其臨床特點尚無統一的認識，有報道指出其臨床表現無特征性，其病理學特診與患者的轉歸無直接的聯系，致使診斷與治療產生了很多爭議[8]，這也是造成誤診的主要原因。

綜上所述，在臨床工作中，我們在高度懷疑老年人牙齦腫塊性質的同時，應盡早取得病理或細胞學依據，對可疑病例應反復對比閱片，行免疫組化進行判斷，避免經驗型診斷。特別是，當患者頸部有不明原因的腫大淋巴結時，或對于那些不愿意接受活檢及病理檢查的患者也可盡快行PET-CT 檢查，也有學者提出同位素顯像在知道老年口腔鱗癌淋巴隱匿轉移中具有很好的臨床運用及診斷價值[9]。因此要做到早期確診、早期治療，以提高治愈率，爭取取得最佳療效，只有充分認識疾病，才能提高臨床的預判能力。

[1] 于世鳳.口腔組織病理學[M].北京：人民衛生出版社，2007:45

[2] 馬惠文，邵江河，余慧青，等.直腸癌轉移至牙齦1 例的報道[J]. 重慶醫學，2012，12(34)：3688

[3] 劉子瑩.食道癌轉移至牙齦1 例報告[J]. 貴州醫藥，2011，10(10)：926-927

[4] 李鐵軍.口腔病理診斷[M].北京：人民衛生出版社，2011:199

[5] 王彥卿，張建紅，馬春梅，董花英.口腔內腫物需警惕小涎腺癌[J].臨床誤診誤治，2013，7(7)：52-53

[6] 步榮發.老年人口腔頜面皮膚粘膜常見惡性腫瘤的診治特點[J].中華老年口腔醫學雜志，2004，2(3)：173-175

[7] 陳小明，曹麗棠.小涎腺癌誤診扁周膿腫1 例[J].中國誤診學雜志雜志，2005，5(13)：2597-2598

[8] 黃蘭柱，丁 潔，唐恩溢，鄧潤智，茍黎明.13 例涎腺肌上皮癌臨床及病理分析[J]. 實用口腔醫學雜志，2013，3(2)：257-259

[9] 布靜秋，丁 勇.前哨淋巴結SPECT 顯像在老年口腔鱗癌隱匿轉移中評價[J]. 中華老年口腔醫學雜志，2010，7(8)：215-217