美國牙醫學院口腔醫師培訓制度的啟示*

邢鶴琳 楊國棟

自1914 年至今我國近代口腔醫學的發展歷史已逾百年，上個世紀80 年代以來迅速發展已成長為一級學科，進入新世紀后更是有了長足的進步[1]。口腔醫學教育是口腔醫學事業能夠進一步發展的基石，為了與飛速發展口腔醫學事業相適應，針對醫學生畢業后的執業培訓，我國開始逐步建立口腔執業醫師全科和專科的培訓制度[2]。美國口腔醫師培訓制度經過一百多年的發展，形成一套規范、系統和科學的制度，對我國口腔醫師培訓制度的改革和完善有很好的借鑒作用。美國哥倫比亞大學牙醫學院(下略:哥大牙學院)是全美頂級的口腔醫學院之一，在美國口腔醫學教育界具有很好的代表性。本文對哥大牙學院從醫學生到專科住院醫師培訓的申請與選拔、培訓內容及要求進行簡述，以期為我國口腔醫師規范化培訓制度的改革和完善提供參考。

1. 口腔醫學生的入學及全科培訓

美國報考牙醫學院的考生在通過4 年的理學、工學相關專業的大學本科的學習，獲得相應的理工科學士學位，才有資格申請牙醫學院。牙醫學院的招生通過學生申請和學院面試完成。要求申請者需在大學期間學習相關醫學及生物學基礎課程，如物理學、生物學、無機化學、有機化學、生物化學等，并參加專門的牙科入學考試(Dental admission test，DAT)，考試成績是錄取的重要參考指標之一[3]。在4 年理工科本科學習階段取得十分優異成績的學生才有可能進入牙醫學院進行4 年的牙醫學專業學習。每年申請哥大牙醫學院的學生均超過2000 名，但是最后錄取的僅為80 名。

學生以攻讀牙醫學博士(Doctor of Dental Surgery，DDS)學位居多，獲得DDS 學位一般需要4 年。以哥大牙學院的牙醫培養計劃為例，早期16 個月：基礎醫學課程學習，包括細胞生物學、生物化學、解剖學、公共衛生學、口腔醫學導論、口腔解剖學、口腔組織學等，完成基礎學科的學習后需要參加全國口腔執業醫師考試(National Board Dental Examination，NBDE)的第一階段基礎醫學綜合水平考試。接下來的6 個月是臨床前培訓。第三年和第四年主要是在臨床實習，對臨床治療的各個環節進行學習。實習以小組為單位進行輪轉學習，每個實習小組均會安排帶教老師。第四年開始，學生根據自己的興趣在自己所選擇的領域內進行集中學習，并會被分配照料患者，且于第四年的1 個月前參加NBDE 第二階段口腔臨床醫學綜合水平考試。少數優秀學生可以申請攻讀雙學位，DDS/ MPH(Mailman School of Public Health)和DDS/ MBA。DDS 畢業后，想要成為全科牙醫(general dentist)，在不同的州行醫需通過各州規定的不同種類口腔執業醫師考試，如the North East Regional Board of Dental Examiners(NERB)

或者 the Western Regional Examining Board(WREB)，有些州比如紐約州甚至這兩個考試均需要通過。

2. 口腔專科住院醫師的申請、選拔

經過全科醫生的學習和培訓，若要成為口腔專科醫師，如修復學、正畸學、牙周病學、牙體牙髓病學、兒童口腔病學、口腔種植學、口腔頜面外科學等專業，在哥大牙學院還需要相應年限的專科住院醫師培訓學習，也稱作博士后研究生，畢業獲得相應專業的證書，如牙周病學專科醫師資格證書(Certificate in Periodontics)，申請者在進行專科醫師培訓的同時也可申請MS 研究型學位即(Postdoctoral M.S. Degree)。在美國，口腔專科醫生具有較高的社會地位和經濟收入，能夠申請到知名大學牙醫學院的口腔專科住院醫師是許多口腔醫學畢業生的夢想，但是牙醫專科住院醫師招收的人數有限，例如哥大這個全美頂尖的牙醫學院每年的招收人數為30 人左右，只有在醫學生教育階段取得優異成績并擁有相當研究背景才有可能申請到口腔專科住院醫師的資格。

2.1 培訓內容及要求 在完成申請后，醫學生進入口腔的不同專科進行培訓，為了保證住院醫師的培訓質量，每個牙學院招收的專科住院醫師數量非常有限，嚴格控制人員數量的培養模式才能保證受訓人員有充足的臨床實踐，這也是住院醫師培訓質量得以保障的基礎。

2.2 培訓年限(見附表) 美國口腔專科住院醫師的培訓一般需要2-3 年(口腔頜面外科需要6年)，具體年限以哥大牙學院為例。其中口腔頜面外科學專科哥大住院醫師的培訓較為特殊，其培訓是與哥大醫學中心的臨床醫學聯合培訓，在口腔醫學中心培訓2 年后，第3、4 年轉入臨床醫學中心培訓，3 年結束后授予臨床醫學博士學位(Medical Degree， MD)并可報考參加美國醫師執照考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，第5、6 年在口腔醫學中心和臨床醫學中心交替學習。

附表 哥大牙醫學院口腔專科住院醫師培訓年限

2.3 培訓內容及要求 通過嚴格的篩選，獲得口腔專科住院醫師資格后， 就進入培訓階段， 每個牙醫學院依據自己的特色對各個學科均有詳細的培訓計劃。下面以哥大牙學院3 年的牙周病學住院醫師培訓為例，簡單加以介紹。第一年的目標是“Knowledge based Learning”，通過對專業教科書和相關文獻的學習熟練掌握牙周病學相關基礎與臨床知識，進而能夠應用于臨床實踐中，提高牙周科疾病的診斷、鑒別診斷及病人處理的能力。培養牙周科住院醫師用探索性和分析性思維方式解決臨床問題。除此之外，哥大牙學院的種植中心隸屬于牙周科，所以每個住院醫師同時也會進行口腔種植學的培訓，包括種植手術的開展。第二年的目標是“Clinical based Learning”，第二年的學習轉向臨床學習，教學模式以基于問題的教學(Problem based learning，PBL)和基于實例的教學(Case based learning，CBL)為主要授課模式。PBL 是目前醫學院先進的教學方法之一， 它產生于1960 年，由加拿大的ME Master 大學醫學院提出[4]，CBL 也是目前醫學院廣泛應用于臨床教學的成功教學模式。這兩種教學模式是以臨床實際問題或實際病例人手，結合臨床和實際應用，以受訓住院醫師作為參與的主體，充分發揮其主觀能動性，以啟示教學的方式培養其參與意識在實際的問題和病例中學習。第三年的目標是“Learning and Teaching”，要求住院醫師擔負更大的責任，學與教緊密結合，在病例討論會上介紹自己的病例和診療計劃以供其他住院醫，師學習，同時也從教授和其他的住院醫師那里獲得意見和建議。在教授和主治醫師的指導下，帶教低年級的住院醫師。

所有年資的住院醫師每天都要參加專題講座和病例討論。專題講座由知名牙周病和口腔種植學專家授課，講授牙周病和口腔種植學的新近研究發現，提高牙周科醫師的專業知識水平。臨床病例首先由一名3 年級住院醫師以自己的臨床實際病例為基礎，闡述自己的診斷和處理意見。最后，由教授總結分析疾病的診斷和治療結果，提高住院醫師的臨床診療和處理問題的水平。此類講座除安排在早晨上班前、晚上下班后，很多都是利用午飯時間，所以很多住院醫師都是一邊吃午飯一邊聽課。除此之外有關醫學倫理、醫患溝通、醫療法律相關內容的專題培訓也會不定期舉行。

2.4 考核標準 住院醫師并非醫院的正式雇員(faculty)， 住院醫師培訓僅僅是由醫學生向口腔專科醫師轉變的培訓過程。所以在住院醫師培訓結束后， 需要重新選擇就業醫院， 成為某醫院的正式雇員。知名醫院培訓的住院醫師經過更加嚴格和正規的培訓因而擁有更多的就業機會和良好的發展前景。在參加住院醫師培訓期間， 要根據以后想要行醫的州，通過相應的NERB 或是WREB 考試， 這部分考試主要考察臨床上解決實際問題的能力。完成了住院醫師培訓并通過相應的考試后， 要想真正成為牙周主治醫師(Attending Periodontologist)正式從事牙周專業醫師的工作必須通過牙周病專業醫師認證資格考試(American Board of Periodontology)。

住院醫師的培訓并非僅局限單純的臨床技能培訓，對科研能力的培養也有要求，為了能夠申請到口腔專科醫師住院醫師培訓的機會，許多醫學生甚至在讀牙醫學院的時候及畢業后1-2 年的時間里會去實驗室工作一段時間。經過牙周住院醫師培訓考核合格的授予牙周病學專科醫師資格證書(Certificate in Periodontics)，但若要申請MS 研究型學位即(Postdoctoral M.S. Degree)，則需要在住院醫師培訓過程中安排時間去實驗室進行基礎研究工作。

3. 對我國口腔住院醫師培訓的啟示

美國住院醫師培訓制度自誕生以來已有百余年的歷史，經過在實踐中的探索與完善，已形成了有明確標準、合理管理和規范考核的培訓制度[5]。住院醫師培訓對于醫學生向口腔專業醫師的轉化及口腔醫師的發展和成長都有明顯的促進作用。我國正處在住院醫師培訓體系改革發展的時期，需要積極借鑒先進經驗，依照國際標準，進一步完善我國的培訓體系。

3.1 規范的培訓管理 美國住院醫師培訓制度經過在實踐中的探索和完善，已形成了一套較規范的體系。培訓標準的制定和醫師資格認證是由學術專業性較強的學術團體等非營利性組織，他們所代表的是廣大醫師的利益和訴求。并且，這些負責組織管理醫師培訓的機構是培訓準入與認定的最高管理機構， 負責制定政策和原則。政府只對其進行委托和監督，并不對其進行任何干涉，這些機構具有相當的獨立性，能夠自主的行使職能。

3.2 合理的教育體系 住院醫師培訓是從醫學生轉化到口腔專科醫師的核心教育培訓部分， 是指住院醫師在上級醫師的指導下進行臨床診療實踐，通過規范的要求和嚴格的考核，從而學習在本專業中被普遍認可的合格醫生所需具備的知識和技能[6]。住院醫師培訓制度是目前國際公認、成熟的臨床醫師培訓模式[7]。美國的培訓體系已有百余年的發展歷史，在實踐中已建立了合理的醫學教育體系。首先，在申請與選拔上，每個教育階段均有嚴格的申請與考核機制。從醫學畢業生到住院醫師階段，采用雙向選擇的方式，依據個人意愿申請后各個承擔住院醫師培訓的醫學院考核篩選；從住院醫師到專科醫師階段，也同樣有相應的審查和認證制度。相比于我國的醫學院校的培養模式多樣，現有5年、7 年及8 年3 種學制，而美國醫學生的學制是規范統一的， 有利于住院醫師培訓標準的制定和統一化管理。其次，在內容和要求上，根據每個專科都依據科室特點安排不同的培訓時間。例如，口腔頜面外科依據其專科特點要求培訓6 年時間。再則，美國住院醫師培訓內容在注重臨床實踐能力的同時也會加強科研能力的培養，與此同時醫學倫理學、醫療法律等相關內容也屬于培訓范圍。

3.3 完善的分流機制 美國住院醫師并非醫院的正式雇員，在培訓中實施競爭淘汰機制，住院醫師在培訓完成之后進行再次擇業，培訓結束后全國形成住院醫師的“流動層”，住院醫師分流到全國各地的醫院。住院醫師擁有重新選擇就業單位的機會，同時全國各地的醫療單位也有可能招聘到來自高水平知名醫院培養的住院醫師。此種分流機制對提升全國基層醫療人才的普遍水平有重要作用并有利于促全國醫療服務質量的均等化。

新世紀口腔醫學發展飛速，這使得人才面臨新的挑戰，為了適應這一需求，目前我國已經啟動了口腔住院醫師規范化培訓制度，但是目前針對口腔住院醫師的全科醫師培訓和專科醫師培訓還沒有完全統一的細則和規范。美國口腔醫學專科住院醫師培訓前，已經基本完成了基礎科學理論和思維的塑造，這樣也就更有利于在臨床實踐中發現和解決問題。與這一培訓體制不同，我國的專科培訓與研究生基礎教育在時間上更多重疊，限制了專科培訓的質量。在今后一段時間如何逐步實現住院醫師規范化培訓、專科醫師培訓、研究生教育并軌，特別是，如何將美國牙醫學院專科住院醫師培訓體系中優秀合理的成分與國情相結合，改革和量身定制我國特色的專科住院醫師培訓制度，是需要繼續探討的課題。

[1] Zheng JW，Zhang SY，Yang C，et al. Current undergraduate and postgraduate dental education in China[J]. J Dent Educ，2013，77(1):72-78

[2] 申 岱.論我國口腔醫學教育中專業劃分的必要性[J].醫學教育，2004，6

[3] Allareddy V，Howell TH，Karimbux NY. Association between students' dental admission test scores and performance on comprehensive clinical exams [J]. J Dent Educ，2012，76(2):168-73

[4] Hoad-Reddick G，Theaker E. Providing support for problem-based learning in dentistry: the Manchester experience[J]. Eur J Dent Educ，2003，(1):3-12

[5] 徐 秀，袁蕙蕓.美國住院醫師培訓制度對完善上海市住院醫師培訓制度的啟示[J].醫學與哲學，2011，32(12):71-73

[6] 鄭加麟.美國職業化醫學教育對中國醫學教育改革的啟示[J].中國高等醫學教育，2012，6

[7] 王德炳.住院醫師規范化培訓[M].北京:北京大學醫學出版社，2002