婦科惡性腫瘤術后行盆腔引流管置入效果的Meta分析

馬蓉,孫正偉,馬杰,趙衛東

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

·論著·

婦科惡性腫瘤術后行盆腔引流管置入效果的Meta分析

馬蓉,孫正偉,馬杰,趙衛東

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

目的 比較婦科惡性腫瘤術后有無放置盆腔引流管的臨床轉歸。方法 全面檢索2014年12月31日前在Medline、EMBASE、Science Direct、Springer link、CBM、中國知網、PUBMED、萬方以及維普數據庫公開發表關于婦科惡性腫瘤術后無引流管與置引流管患者比較的文獻,按納入排除標準由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和方法學質量評價后,采用RevMan 5.2.7軟件進行Meta分析。結果 共納入10篇研究,其中包含6篇英文文獻,4篇中文文獻,共包含婦科惡性腫瘤術后患者1238例,Meta分析結果顯示: 術后無引流管組腸鳴音恢復時間較置引流管管組明顯縮短(P<0.01)，術后無引流管組和置引流管組的術后發熱率、淋巴囊腫形成率均差異無統計學意義。婦科惡性腫瘤淋巴結清掃術后，盆腔引流管的放置不能減少發熱發病率、淋巴囊腫形成率，反而延長胃腸功能恢復時間。結論 手術后腹膜沒有關閉的前提下，手術沒有大量出血或滲液時，可以不需要引流。

生殖器腫瘤,女(雌)性 ；手術后醫護; 引流術 ; Meta分析

A comparison of outcomes without drainage tube and drainage following gynecological malignant tumor operation:a Meta analysis

婦科惡性腫瘤主要包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌，手術范圍廣，損傷大，常需行根治性子宮切除術和盆腔淋巴結清除術(RHPL)[1]。傳統方法是術后行盆腔引流，腹腔滲出可充分引流，促進胃腸功能恢復，減少并發癥[2-3]；但近年來認為腹膜有強大的吸收功能，術后不需盆腔引流[4]，認為術后行盆腔引流不能改善患者預后，反而增加并發癥發病率。本研究根據Cochrane 系統評價的方法，對國內外現有的臨床試驗結果進行系統評價，比較婦科惡性腫瘤術后有無行盆腔引流管的臨床轉歸,以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 計算機檢索2014年12月31日前在Medline、EMBASE、Science Direct、Springer link、CBM、中國知網、PUBMED、萬方以及維普數據庫公開發表的中英文文獻,并手工檢索國內相關醫學雜志。嚴格按照Cochrane協作網手工手冊[5]要求制定檢索策略,中文檢索詞“婦科惡性腫瘤術后”、“卵巢癌術后”、“宮頸癌根治術后”、“子宮內膜癌術后”、“引流管”以及英文檢索詞“drainage ”、 “retroperitoneal drainage tube”、 “ gynecologic malignant tumor”、 “gynecologic malignant neoplasms”、“ gynecologic cancer”、“ovarian cancer”、“cervical cancer”、“carcinoma of endometrium”、“ endometrial cancer”。 并對以上檢索詞采用不同策略檢索,并追查已經納入文獻或者綜述文獻的參考文獻以盡可能全面收集資料。

1.2 方法

1.2.1 文獻納入標準 (1) 將2014年12月31日前中英文公開發表的隨機對照試驗,研究對象必須是明確診斷為宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌并且行手術治療(淋巴結清掃)的患者；(2)納入文獻應涉及婦科惡性腫瘤術后有無盆腔引流及術后盆腔引流并發癥(如：發熱率、淋巴囊腫形成率、尿瘺、尿潴留等)及術后恢復(如：腸鳴音恢復、住院天數等)情況的比較； (3) 納入文獻應提供能分析婦科惡性腫瘤術后有無盆腔引流術后并發癥及術后恢復的原始數據(或可計算出)如發熱率、淋巴囊腫形成率、腸鳴音恢復時間，連續性變量應給出均數和標準差; (4)對相同單位或者有重復研究對象的文獻,則選取質量較高或內容更詳實的文獻納入。

1.2.2 排除標準 (1)隨訪時間未交代或失訪例數過多; (2)研究的方法學交代不詳細或資料不全；(3)文獻中給出的相關變量或指標不能說明或評價術后有無置引流管相關并發癥及術后恢復情況; (4)缺乏嚴格對照設計的研究文獻、綜述文獻、個案報道等不予以納入。

1.2.3 文獻篩選及資料提取 先由2位研究者采用盲法獨立閱讀文獻初步篩選。先獨立閱讀文獻的題目及摘要,剔除明顯不符合納入標準的文獻,再對可能符合納入標準的文獻閱讀全文,確定該文獻是否真正符合納入標準。對篩選過程中有分歧而難以確定是否納入的文獻通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。2位研究人員獨立地對符合納入標準的試驗進行資料提取,并交叉核對提取的資料,缺乏的資料與文章作者聯系予以補充。

1.2.4 文獻質量評估 由兩名評價員各自獨立的根據Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文獻質量評價量表對每篇文獻質量進行評分：①研究人群選擇：病例確定是否恰當(1分)；病例的代表性(1分)；對照的選擇(1分)；對照的確定(1分)；②組間可比性：設計和統計分析時考慮病例和對照的可比性(2分)；③暴露因素的測量：暴露因素的確定(1分)；用相同的方法確定病例和對照組暴露因素(1分)；無應答率(1分)。NOS對文獻質量的評價用星級系統的半量化原則，滿分為9顆“★”[5]。獨立評價文獻質量后，兩人根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.3 統計學處理 本文采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2.7軟件進行統計學分析。顯著性水平設定為P=0.05,用I2評估異質性大小,若存在異質性則進行亞組分析或者敏感性分析。二項分類資料計算相對危險度(RR)為合并統計量,連續變量資料計算加權均數差(WMD)為合并統計量。統計結果用95%可信區間(CI)表示,以漏斗圖判斷發表偏倚。納入研究進行異質性檢驗，異質性檢驗P>0.05時表示各研究間無明顯異質性，此時合并分析采用固定效應模型，否則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻篩選及納入文獻特點 檢索后經過篩選最終納入文獻共10篇[6-15]。其中婦科惡性腫瘤術后患者1238例,術后無盆腔引流組587例,行常規術后盆腔引流患者651例。見表1。

2.2 婦科惡性腫瘤根治性子宮切除術和盆腔淋巴結清除術術后引流管放置與否的預后比較

2.2.1 無引流管組與有引流管組術后發熱情況的比較 共納入有5篇文獻,其中無引流管組343例,有引流管組348例。Meta分析結果表明: 各納入研究的異質性很小(I2=0%,P=0.66),計算相對危險度為合并統計量，結果表明:RR=0.54(95%CI: 0.27～1.07。術后無引流管組和置引流管)組的術后發熱率差異無統計學意義(P=0.08)，但無引流管組的發熱率較置引流管組發熱率有減少的趨勢。見圖1。

表1 納入研究的文獻一般情況

注：表格中腸鳴音恢復時間、發熱例數、淋巴囊腫形成例數系按照“無置管組/置管組”統計

2.2.2 無引流管組與有引流管組術后腸鳴音恢復的比較 共納入有2篇文獻,其中無引流管組98例,有引流管組107例。各納入研究有一定的異質性(I2=46%,P=0.18),結果表明:RR=-0.30(95%CI: -0.38～-0.22)。術后無引流管組和置引流管組的腸鳴音恢復時間差異有統計學意義(P<0.01)，無引流管組腸鳴音恢復時間較置引流管組時間短。見圖2。

2.2.3 無引流管組與有引流管組術后淋巴囊腫形成的比較 共納入10篇文獻,其中無引流管組587人,有引流管組651例,各納入研究有一定異質性(I2=72%,P=0.02)。分析結果表明:OR=0.99( 95%CI:0.72～1.37)。術后無引流管組和置引流管組的淋巴囊腫形成率差異無統計學意義(P=0.97)，無引流管組淋巴囊腫形成率較置引流管有減少的趨勢。見圖3。

圖1 無引流管組與有引流管組術后發熱率比較的森林圖

圖2 無引流管組與有引流管組術后腸鳴音恢復比較的森林圖

圖3 無引流管組與有引流管組術后淋巴囊腫比較的森林圖

3 討論

無引流管組和置引流管組的術后發熱發病率差異無統計學意義 (P=0.08)。有研究表明[16]術后預防性使用抗生素可以明顯減少發熱率；術后置引流管是異物可能刺激炎性反應。術后無引流管組和置引流管組的腸鳴音恢復時間差異有統計學意義(P<0.01)，無引流管組腸鳴音恢復時間較置引流管組時間短。這可能因為腹腔引流管放置,因其特有路徑走過腹腔,縫合固定牽拉導致疼痛,影響患者術后早期下床活動,從而延遲腸功能的恢復。術后無引流管組和置引流管組的淋巴囊腫形成率差異無統計學意義(P=0.97)，這符合既往的研究發現，即淋巴囊腫形成主要與盆腔淋巴結清掃術有關，特別是淋巴結清掃數目>14枚時，清掃數目越多，術后淋巴囊腫發生率越高。

總之,婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結清掃術后，盆腔引流管的放置不能減少發熱發生率、淋巴囊腫形成率，反而延長胃腸道恢復時間。因此，手術后腹膜沒有關閉的前提下，手術沒有大量出血或滲液時,可以不需要進行盆腔引流。

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MaRong,SunZhengwei,MaJie,ZhaoWeidong

(DepartmentofGynecologicOncology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ZhaoWeidong,Email:victorzhao@163.comAcomparisonofoutcomeswithoutdrainagetubeanddrainagefollowinggynecologicalmalignanttumoroperation:aMetaanalysisMaRong,MaJie,ZhaoWeidong

Objective To systematically evaluate the outcomes of retroperitoneal drainage versus no drainage after pelvic lymphadenectomy in gynaecological cancer patients.Methods Databases such as Medline,EMBASE,Science Direct,Springer link,CBM,CNKI,PUBMED、Wan fang and VIP databases were searched comprehensively.We retrieval the articles which reporting outcomes compared no drainage with drainage following lymphadeneetomy，the latest searches were performed on 31 December 2014.Based on the including and excluding criteria,literatures that were eligible were screened and data were retrieved.RevMan 5.2.7 software was applied to perform the Meta-analysis.Results A total of 10 articles were eligible for the Meta-analysis,involving 1238 patients ,including 6 English articles and 4 Chinese article.The meta-analysis showed that the patients postoperative with drainage tube bearing longer of bowel sounds recovery (P<0.01),but there were no statistically significant differences in the febrile morbidity and lymphcyst formation. After the eradicative resection of gynecological malignant tumor,drainage tube,s placement donnot reduce febrile morbidity,lymphcyst formation,but prolong the recovery time of gastrointestinal tract.Conclusion When the pelvic peritoneum was left open,and surgery without a lot of bleeding or exudation ,drainage is not needed.

Genital neoplasms,female；Postoperative care; Drainage;Treatment outcome;Meta-analysis

安徽省科技攻關計劃項目(08010302101)

馬蓉，碩士在讀，Email:1553150183@qq.com

趙衛東，主任醫師，Email: victorzhao@163.com

R737.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.009

2015-05-28)