半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的療效觀察

勞兟賢，胡建華

(1合浦縣人民醫(yī)院，廣西北海536000；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的療效觀察

勞兟賢1，胡建華2

(1合浦縣人民醫(yī)院，廣西北海536000；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

目的 觀察半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的療效。方法 選取單純內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者46例，其中行健側(cè)下肢半腱肌肌腱等張編織重建16例(觀察組)，傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)30例(對照組)，分別采用張力下縫合或止點錨釘單純固定的手術(shù)方法，兩組術(shù)后均進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后3、6、9個月比較兩組膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm評分。結(jié)果 隨訪9個月后觀察組膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分分別為(2.5±1.5)mm、(132±2.0)°、(95±2.7)分；對照組分別是(3.1±0.8)mm、(130±1.2)°、(92±1.0)分。與對照組相比，觀察組膝關(guān)節(jié)間隙縮小、膝關(guān)節(jié)活動度增加、Lysholm評分增高(P均<0.05)。結(jié)論 半腱肌肌腱分半等張編織重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)在縮小膝關(guān)節(jié)間隙促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、增加活動度和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；半腱肌；肌腱

內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨收肌結(jié)節(jié)下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)，有前后兩部分纖維組織，前部纖維較直，在膝關(guān)節(jié)任何位置均處于緊張狀態(tài)；后部纖維向下、后方斜行，在屈膝時松弛。膝關(guān)節(jié)處于半屈狀態(tài)并受到旋轉(zhuǎn)的力量作用時，易發(fā)生脛側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)半月板損傷。本研究對單純內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者采用半腱肌肌腱分半等張編織重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)方法進(jìn)行治療。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的單純內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者46例，男27例、女19例，年齡20～45(33±3)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，外翻應(yīng)力試驗(+)；韌帶附近腫脹，出血，青紫，明顯壓痛，磁共振顯示內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。患者均為單側(cè)損傷，無合并膝關(guān)節(jié)部位骨折或其他韌帶損傷。受傷原因為車禍傷18例，運動扭傷24例，墜落傷4例。將患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組16例，男8例、女8例，年齡20～41(32±2)歲，病程(12±2)周，病變位于左膝9例、右膝7例；對照組30例，男19例、女11例，年齡22～45(34±5)歲，病程(14±3)周，病變位于左膝16例、右膝14例。兩組性別、年齡、病程、患側(cè)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 半腱肌肌腱獲取[3]及編織[4]取雙膝半腱肌肌腱，均分半編織以重建內(nèi)側(cè)副韌帶前后束。找到半腱肌在鵝足的附著點后，保留止點剪斷半腱肌肌腱，自鵝足向大腿內(nèi)側(cè)近端方向利用取腱器切取至與腱肌結(jié)合部，刮除半腱肌肌腱殘留肌肉組織和滑膜，截取每條肌腱長度12 cm，將肌腱對折形成兩股的肌腱束，測量肌腱束直徑。用2號不可吸收微喬線分別編織縫合肌腱的兩端各1 cm，濕紗布包裹備用。兩部分肌腱暫命名為a和b，在b上用刀戳1個小孔，用血管鉗將a一端從孔內(nèi)拉出并縫合；再于稍遠(yuǎn)側(cè)用刀片再戳1個孔，方向與前孔垂直，將a斷端從孔內(nèi)拉出并縫合，將a埋入b內(nèi)。最后在a近端戳1個孔，將b斷端穿入a內(nèi)并縫合，將b埋入a內(nèi)(如圖1)。編織后進(jìn)行機(jī)械預(yù)牽張，增加韌帶生物力學(xué)。

圖1 肌腱編織方法

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組術(shù)前關(guān)節(jié)鏡下排除交叉韌帶損傷，行半月板縫合或修整。切開顯露嚴(yán)重?fù)p傷的內(nèi)側(cè)副韌帶取出。取半腱肌肌腱按1.2.1方法編織縫合，機(jī)械預(yù)牽張。內(nèi)側(cè)副韌帶起止點預(yù)標(biāo)記，在膝關(guān)節(jié)間隙下3 cm、脛骨內(nèi)側(cè)用克氏針平行于脛骨平臺鉆入，從脛骨外側(cè)穿出皮膚，注意保護(hù)腓總神經(jīng)等重要組織。更換直徑7 cm的空芯鉆，鉆取3 cm骨隧道，將一條肌腱一端拉入隧道，屈膝10°旋轉(zhuǎn)中立位拉緊后隧道內(nèi)擰入擠壓螺釘固定；同理在膝關(guān)節(jié)間隙上3 cm處、股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)鉆取股骨內(nèi)髁骨隧道3 cm，將兩條半腱肌編織肌腱未固定端拉入股骨內(nèi)髁骨隧道，螺釘固定；脛骨結(jié)節(jié)前方放置導(dǎo)向器，空芯鉆鉆取脛骨骨隧道(前后走向)，脛骨端將編織肌腱末端跨過膝關(guān)節(jié)間隙，從脛骨后方骨隧道前拉固定。術(shù)后檢查外翻應(yīng)力試驗、C臂下外翻應(yīng)力X片及Lachman試驗查看關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，沖洗傷口，逐層縫合。

對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)中對內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，判斷內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的形式及關(guān)節(jié)囊有無破裂，體部斷裂者給予端端疊瓦樣縫合，上下止點斷裂者給予止點錨釘重建(2枚為宜)，伴關(guān)節(jié)囊撕裂者進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 兩組術(shù)后均借助鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЬ咔?0°，3 d后鍛煉股四頭肌肌力，4周后開始屈伸訓(xùn)練，部分負(fù)重，禁止膝關(guān)節(jié)外展，因疼痛影響鍛煉者可給予適量止痛藥物繼續(xù)功能訓(xùn)練，屈伸膝關(guān)節(jié)不宜著急，緩慢增加角度和力量，3個月后可正常活動，半年后適當(dāng)參加體育運動。

1.2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 兩組術(shù)后3、6、9個月行患肢膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力位X線檢查，測量膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后按照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]評分，包括8項內(nèi)容，總分100分：跛行、支撐、交鎖、下蹲各5分；腫脹、爬樓梯各10分；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定25分、疼痛各25分。評分90～100分，疼痛等癥狀消失，日常活動恢復(fù)正常為優(yōu)；80～89分，體育活動后有輕度不適癥狀為良；70～79分，日常活動后有明顯不適癥狀為可；70分以下，膝關(guān)節(jié)活動仍有受限，步態(tài)不穩(wěn)，不能進(jìn)行體育活動為差。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后3、6、9個月的膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分較傳統(tǒng)組優(yōu)(P均<0.05)。見表1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)多采用自身健側(cè)下肢股薄肌和半腱肌肌腱肌腱進(jìn)行移植重建。自身肌腱具備良好的韌度，不需要昂貴的材料費，操作簡便；而人工肌腱昂貴，且少數(shù)患者存在排斥心理和不良反應(yīng)。股薄肌與半腱肌肌腱比較，股薄肌較粗，編織后直徑較大，所需要的股骨和脛骨隧道直徑較大，故選擇半腱肌為宜。由于內(nèi)側(cè)副韌帶分前后纖維素束，因此應(yīng)選取雙份半條半腱肌，半腱肌肌腱長度可達(dá)25 cm，編織后直徑6～8 mm，隧道直徑應(yīng)以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鉆孔建造。

表1 兩組術(shù)后不同時期膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié) 活動度、Lysholm評分比較

注：與對照組同期比較，P<0.05；與同組治療前比較；ΔP<0.05。

韌帶重建后的張力和韌性決定術(shù)后是否會發(fā)生再斷裂，本研究以此作為出發(fā)點，選取比內(nèi)側(cè)副韌帶韌度更高的半腱肌編織肌腱作為重建材料，以取代傳統(tǒng)的直接斷端縫合和止點錨釘固定不做替代重建的做法。我們的前期預(yù)實驗取志愿捐獻(xiàn)遺體的半腱肌和內(nèi)側(cè)副韌帶，比較單根半腱肌肌腱、半腱肌肌腱分半編織的肌腱和內(nèi)側(cè)副韌帶三者的韌度，選取10 cm半腱肌肌腱、10 cm編織后半腱肌肌腱和內(nèi)側(cè)副韌帶，在50～100 N拉力下拉伸20次肌腱預(yù)載后進(jìn)行拉斷實驗，半腱肌載荷—位移[6]示半腱肌韌度稍低于內(nèi)側(cè)副韌帶，但編織后肌腱較內(nèi)側(cè)副韌帶難拉斷，表明半腱肌編織肌腱張力更佳。本研究觀察組采用半腱肌等張編織進(jìn)行重建后，內(nèi)側(cè)副韌帶未再發(fā)生斷裂，且膝關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)活動度和Lysholm評分都較傳統(tǒng)組為優(yōu)。

傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂修補(bǔ)或單根半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶存在不足，由于內(nèi)側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要組織，其所受的力量和旋轉(zhuǎn)力較大，半腱肌的功能和肌肉的收縮運動相聯(lián)系。相對而言，內(nèi)側(cè)副韌帶所需要承受的力量較高，所以韌度也高，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建中，有必要要求重建的組織韌度達(dá)到原有內(nèi)側(cè)副韌帶韌度并可更高，單純的半腱肌和股薄肌未必能滿足以上條件。因此對內(nèi)側(cè)副韌帶重建需要改變傳統(tǒng)張力下縫合修復(fù)的方法，選擇比內(nèi)側(cè)副韌帶韌性更好的肌腱代替修復(fù)。Hamner等[7]證實，當(dāng)肌腱移植后，隨著人體膝關(guān)節(jié)運動產(chǎn)生生理載荷，肌腱移植物承受周期性拉應(yīng)力將會產(chǎn)生蠕變。若在編織縫合中，各股肌腱保持張力一致，植入體內(nèi)后，肌腱移植物各股均勻受力，可降低肌腱的蠕變。且肌腱通過機(jī)械等張牽張后，肌腱移植物的平均斷裂負(fù)荷則可大于普通不進(jìn)行編織的肌腱的承載力量。Hamner還證實，機(jī)械等張預(yù)牽張后肌腱移植物的強(qiáng)度及剛度分別為手動牽張后的1.62倍和1.89倍，進(jìn)行等張編織后力量相對增強(qiáng)。本研究中，我們對半腱肌肌腱等張編織，對肌腱行預(yù)牽張，增加了肌腱的韌性剛度[8]，進(jìn)一步提高了手術(shù)療效。

綜上所述，雙側(cè)半腱肌肌腱分半等張編織重建內(nèi)側(cè)副韌帶具有良好的手術(shù)療效，重建的內(nèi)側(cè)副韌帶對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)間隙均有良好的改善作用，且固定牢靠、韌度增加、節(jié)約材料費，術(shù)后療效滿意。

[1] Kubiak G, Fabi J. To compare the results of knee evaluation after meniscus repair and anterior cruciate ligament reconstruction on the basis of Lysholm, HSS and IKDC scoring systems[J]. Pol Orthop Traumatol, 2012,77(1):127-131.

[2] 馬業(yè)濤,宋世鋒,曾凡,等.關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱及同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(25):4726-4729.

[3] 劉陽,鄭江,張明宇,等.半腱肌肌腱移植雙束解剖重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中華骨科雜志,2012,32(2):111-115.

[4] 袁偉,劉玉杰,汪愛媛,等.多股肌腱等張編織縫合的生物力學(xué)效應(yīng)[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2010,31(10):949-958.

[5] 董江濤,王飛,陳百成,等.雙束異體韌帶三角形矢量重建內(nèi)側(cè)副韌帶的臨床研究[J].中華外科雜志,2011,49(12):1114-1118.

[6] 張鵬,黃貴喜.半腱肌解剖重建治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(2):166.

[7] Hamner DL, Brown CH Jr, Steiner ME, et al. Hamstring tendon graft for reconstruction of the anterior eurciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and Tensioning techniques[J]. J Bone Joint Surg Am, 1999,81(4):549-557.

[8] Wang JH, Guo Q, Li B. Tendon biomechanics and mechanobiology—a mini-review of basic concepts and recent advancements[J]. J Hand Ther， 2012,25(2):133-141.

胡建華

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.038

R686.5

B

1002-266X(2015)01-0088-03

2014-08-05)