大病保險能“保住”多少人

按照要求，今年大病保險將覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。一般情況下，個人自付費用如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。

近日，國務院常務會議決定，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高。到2017年，要建立比較完善的大病保險制度。南開大學教授朱銘來接受采訪時透露，全面實施城鄉居民大病保險的相關文件將在8月出臺。

大病保險的全面推開對于解決城鄉居民因病致貧的問題意義重大。不過，一些地方醫保“吃緊”使得大病保險資金未能得到有效保障，大病保險委托的商業保險公司也未能發揮其控費強項。我國大病保障實力究竟如何？又能“保住”多少人？

大病需求很“大”

“大病”究竟應如何界定呢？在幾天前舉行的國務院政策例行吹風會上，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，大病有不同的界定標準，我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，可能導致家庭災難性醫療支出，這個病就是大病。今后，我國將推動新農合重大疾病保障向大病保險平穩過渡。

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右。自2012年發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》開展試點以來，各省區市均已開始實施大病保險，并不斷擴大覆蓋面。其中，山西陽泉是大病醫保試點地區之一，自試點實行以來，患者除通過基本醫保報銷外，大病保險報銷為患者分擔了不小的經濟壓力。

拉娣今年68歲，是山西省陽泉市的城鎮居民，沒有工作，與老伴育有3個女兒。老伴老張72歲，1998年退休，退休前在鄉鎮企業工作，當時工資約600元/月。由于是鄉鎮企業，退休后無退休金，每月只能領到200元錢。

大約一年半前，拉娣突發心肌梗塞，急需手術，后經當地醫生介紹，前往北京市北大人民醫院進行心臟支架手術。“手術在北京一共花費6.2萬元，回到當地后經基本醫保及大病保險，分別報銷2.5萬元和1.3萬元，醫保為這次手術分擔了超過50%的經濟壓力。若非如此，我們可沒那么多錢做手術，估計就回家做保守治療了。”老張感慨說。

保險機構醫保控費優于社保部門

民眾對大病保險的需求旺盛，那現有保險能否滿足患者需求？大病保障又能保住多少人呢？

這與醫保資金密不可分。按照要求，今年大病保險將覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。一般情況下，個人自付費用如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。“但每個地區具體情況不盡相同。”山西省陽泉市某二級醫院張院長強調。

根據山西省城鄉居民大病保險現行政策，保障對象在統籌年度內發生的醫療費用，經城鎮居民醫保、新農合按規定支付后，累計超過城鄉居民大病保險起付標準以上，至最高支付限額以內，合規的個人自付醫療費用，由大病保險資金按規定支付。起付標準暫定為1萬元、最高支付限額為40萬元。支付比例按照醫療費用越高報銷越多的原則。

據了解，目前大病保險的籌資方式主要是，從城鎮居民醫保基金和新農合基金中劃出5%-10%作為大病保險資金，委托商業保險機構承辦。但事實上推動起來有一定難度，一些地方仍由社保機構經辦，拉娣的情況即是如此。

“大病保障由社保經辦的問題從技術層面講，管理操作很難實現精細化，賠付率高，致使基金壓力大，從而加重政府負擔。”朱銘來認為，大病保險轉由商業保險機構承辦，從宏觀上講，也是政府職能轉變的“試驗田”，逐漸改變人們“政府從頭管到尾”的習慣性思維。

“城鄉居民大病保險籌資渠道由城鄉居民基本醫保與新農合中抽取的方式在基本醫保有結余的情況下問題不大，但反之則不可持續。”張院長介紹，有些地區醫保基金幾近崩盤，去年當地一些地區醫保收繳困難，入不敷出，新農合虧損。職工醫保去年“湊合”，今年虧損。由此可見，大病保障顯得力不從心。

而在另外一些省市，大病保險交由商業保險機構承辦后，體現了很好的控費優勢。“例如安徽等地，醫院采取巡查制度，保險機構會考察患者住院是否合理;而且對于異地就醫患者，保險機構也可根據自身優勢委托地方機構核實患者就醫情況是否屬實。”朱銘來舉例說，這樣對于過度醫療、虛假就醫，甚至騙保等不當行為都起到了有效的遏制作用，從而體現了保險機構控費的優勢，對醫保資金進行了合理高效的管理。

未來或將加大個人繳付額度

醫保資金不足情況下，應使籌資渠道多樣化，例如社保與商業保險應進一步加大合作。

但即便如此，朱銘來表示，商業保險機構水平參差不齊。有的只扮演“出納”的角色，因無力控費出現虧損，加之政策對于商保機構的要求是“保本微利”，因此使其缺乏積極性。對此，朱銘來強調，并非所有商保公司都適合做大病保險業務，這與其定位有關。如保險機構抱著“賺大錢”的心態則不宜開展大病保險及健康險業務。而對于已開展大病保險業務的機構，面對有可能的虧損，應通過社保及醫院的平臺尋找二次開發產品的機會。

另外，朱銘來認為，為了實現大病保險“可持續”，未來籌資應加大個人繳付額度，應考核參保人員具體收入狀況，細分不同收入水平參保人群應以何種標準繳費。同時，還應考慮，是否應像西方國家一樣，醫保使用以家庭為單位，這樣可更加有效利用醫保資金。

朱銘來還建議，未來醫院收費情況應向社會公開，通過對醫院收費情況的比較，建立對醫院醫療費用評價機制，公開的醫院信息有利于監督醫院過度醫療問題，從而也將緩解醫患矛盾。

（《中國經濟導報》2015.8.1 荊文娜/文）