激光光凝治療缺血型視網膜靜脈阻塞的體會

鐘鈴

[摘要] 目的 探討激光光凝治療缺血型視網膜靜脈阻塞的療效。 方法 選擇經福州福瑞達FVC-50i 眼底熒光血管造影機檢查確診的52例（52眼）缺血型視網膜分支靜脈阻塞患者；實驗組26例（26眼）應用日本TopconSL-3E激光機進行光凝治療；另外對照組26例（26眼）使用藥物治療。 結果 實驗組總有效率為80.77%；對照組總有效率為65.38%。實驗組和對照組治療后總有效率改善差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 視網膜激光光凝治療能減少缺血型視網膜靜脈阻塞引起的新生血管，并能促使黃斑水腫消退，從而不同程度地改善視功能。

[關鍵詞] 激光光凝；缺血型視網膜靜脈阻塞

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0076-03

視網膜血管性疾病中較為常見的是視網膜靜脈阻塞，其發病率較高，僅次于糖尿病性視網膜病變，為主要致盲疾病的原因之一。這類疾病危害視力的主要原因是黃斑水腫和（或）由于新生血管的形成導致玻璃體內出血，激光光凝是治療其并發癥的最好選擇[1]。我院于2011年12月～2014年12月使用氬激光治療52例缺血型視網膜靜脈阻塞患者，取得較好效果?，F將結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇缺血型視網膜靜脈阻塞患者52例（52眼）進行激光治療。光凝術前用國產福州福瑞達FVC-50i眼底熒光血管造影機進行眼底熒光血管造影（FFA），確診為缺血型視網膜靜脈阻塞患者，發病時間為2～6個月。男25例，女27例，年齡22～74歲，平均52歲。其中13例為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO），9例為視網膜半側靜脈阻塞（HCRVO），30例為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO），均為單眼發病患者。將52例患者分為兩組：實驗組26例（26眼）使用氬激光治療，其中男13例，女13例；年齡最大71歲，最小24歲；右眼15例，左眼11例；其中7例為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO），4例為視網膜半側靜脈阻塞（HCRVO），15例為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）；對照組26例（26眼）口服邁之靈聯合復明片，其中男12例，女14例。年齡最大74歲，最小22歲，右眼10例，左眼16例；其中6例為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO），5例為視網膜半側靜脈阻塞（HCRVO），15例為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）。兩組一般資料比較無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法

所有患者治療前均行視力﹑裂隙燈﹑眼底鏡及眼底熒光血管造影檢查。①實驗組26例（26眼）均使用日本TopconSL-3E激光機。激光參數為：輸出功率：100～500 mW；光斑大小：后極部及周邊部均使用200 μm，曝光時間0.1～0.2 s。光斑密度：根據有無新生血管決定光斑密度?；颊哐鄣撞∽內缬行律艹霈F，光斑間隔為1/2～1個；如沒有新生血管形成，光斑間隔為l～2個。光斑反應：根據有無毛細血管無灌注區形成來決定。如無毛細血管無灌注區，可使用Ⅱ級大小的光斑；如存在毛細血管的無灌注區，使用Ⅱ～Ⅲ級光斑達到輕度反應；黃斑區域的光斑反應可采用Ⅰ級光斑。如果患者病變是視網膜中央靜脈阻塞，同時毛細血管的無灌注區范圍>5PD，行全視網膜光凝。光凝范圍為距離視乳頭下、上、鼻側各約1個視盤直徑，均位于血管弓附近，對于伴有黃斑水腫的患者可先行黃斑部格柵樣光凝。合并黃斑水腫的視網膜半側靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞的患者，先給予黃斑部位格珊樣光凝，然后對毛細血管無灌注區的部位進行播散性光凝，對于新生血管區不能直接進行光凝。對病變嚴重者光凝點相對密一些，甚至重復射擊至病變消退為止，以防新生血管再生[2]。②對照組26例（26眼）在確診的同時立刻開始口服邁之靈片，每日兩次，每次150 mg，30 d（20 d連續口服，然后停藥10 d）為1個療程。需連續口服3個月。根據視力及眼底變化再決定是否繼續用藥。

1.3 療效判定標準[3]

①療效可分為治愈、顯效、有效和無效。治愈：視力≥1.0，視網膜出血基本吸收，FFA靜脈管壁無滲漏；顯效：視力在0.01～0.1基礎上提高0.1以上，視網膜出血大部分吸收，FFA靜脈管壁輕度滲漏；有效：視力在0.01～0.1基礎上提高0.01～0.04，視網膜出血部分吸收，FFA靜脈管壁滲漏范圍仍較大；無效：視力較治療前無改變或下降，視網膜出血吸收不明顯，FFA無變化?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②需再次進行激光光凝治療指征的患者：激光光凝治療3個月后，眼底熒光造影復查顯示存在有視網膜毛細血管無灌注區且于視網膜無灌注區內仍存在有熒光素的滲漏，原有的無灌注區繼續擴大或已再次有新的無灌注區出現者。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.0統計學軟件包進行數據分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組中治愈10例，顯效10例，有效1例，無效5例，總有效率為80.77%；對照組中治愈3例，顯效5例，有效9例，無效9例，總有效率65.38%。實驗組和對照組治療后總有效率改善情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

視網膜靜脈阻塞的發病率僅次于糖尿病視網膜病變，作為一種血管性疾病，對于該病的病因及治療一直存在很多爭議[4]。視網膜靜脈阻塞的發病與高血壓、高血脂、血液高黏稠度和血流動力學、炎癥等有關聯。目前藥物治療難以阻止病情的進一步發展和并發癥的發生，近年來使用激光治療視網膜分支靜脈阻塞在臨床的應用較為普遍， 激光光凝治療可消除視網膜新生血管，減輕黃斑水腫，促進視力的恢復[5]。視網膜靜脈阻塞臨床分為：視網膜中央靜脈阻塞，視網膜分支靜脈阻塞及視網膜半側靜脈阻塞。其中視網膜分支靜脈阻塞是一種較為常見的嚴重影響視力的眼部疾病，其危害視力的主要原因是黃斑水腫和新生血管形成，晚期可產生視網膜新生血管而導致反復玻璃體出血、增生性玻璃體視網膜病變、新生血管性青光眼等并發癥而視力喪失[6]。根據視網膜是否缺血分為兩類：缺血型和非缺血型。其中約有30%為缺血型，當視網膜缺血的無灌注區面積與視盤面積比值>7.5時，52%的患者可出現虹膜和/或前房角的新生血管生長[7]。

全視網膜光凝術可用于治療缺血型視網膜靜脈阻塞患者。對于非缺血型視網膜靜脈阻塞患者，可用激光局部播散性光凝病變嚴重區域。視網膜毛細血管無灌注區進行激光光凝的原理可能是通過用激光光凝破壞視網膜的無灌注區域，緩解組織的缺氧、缺血狀態，從而抑制和阻斷因為缺氧、變性、壞死視網膜細胞不斷大量釋放出新生血管增生因子后導致虹膜、視盤、視網膜新生血管的形成。有研究[8]發現光凝導致的損傷主要發生在視網膜外層，首先遭到破壞的是光感受器細胞，然后這種破壞蔓延到視網膜其他各層，光凝后1 h視網膜外核層出現核固縮現象，表明這期間出現了細胞死亡，3 d后核固縮現象消失，損傷過程停止，隨之便開始了包括外核層在內的神經纖維層的重塑。激光光凝在加速視網膜出血吸收、預防新生血管產生、促進其消退、減少玻璃體出血和減輕黃斑水腫、持續改善視力等方面均有積極的作用[9-11]。臨床研究報道[12]：光凝治療可封閉大片無灌注區，減少視網膜缺血缺氧的面積，使缺氧視網膜釋放的新生血管生長因子減少，從而減少新生血管形成。

視網膜靜脈阻塞患者提高視力的關鍵是預防和治療黃斑部的囊樣水腫。黃斑區視力損傷程度根據被阻塞小分支引流范圍的大小而定[13]。中心凹及中心10°的平均光敏感度在光凝前后均未發生變化，表明適當、正確的光凝治療對保護中心視功能是有益的[14]。視網膜激光光凝的時間應該在黃斑部發生器質性改變以前，視網膜分支靜脈阻塞伴有黃斑部持續水腫的可選擇使用黃斑區格子樣光凝。

目前認為視網膜無灌注區在5或7個視盤面積以上為產生新生血管的危險因素，并與無灌注區面積大小成正比[15]。虹膜新生血管多于發病后的3個月開始出現，很快發展為新生血管性青光眼。本研究中，我們對沒有新生血管產生的毛細血管無灌注區域采用預防性的局域性視網膜的激光光凝；對已經有新生血管形成的患眼，進行廣泛的視網膜光凝。通過臨床觀察，我們認為可通過減低激光波長、減小光斑直徑和降低曝光時間等措施來盡量降低光凝對視網膜的損傷，盡量避免在視網膜出血上作光凝，以免激光能量被出血吸收，使視網膜神經纖維受損產生視野缺損[16]。早期的激光光凝有助于視網膜出血、水腫的吸收；但由于許多患者居住偏遠，不能定期隨訪和復查眼底熒光造影，如果患者視網膜上出現無灌注區>5個視盤直徑，即可實行激光光凝進行治療。本組病例病史均在3個月以內，激光治療26例26眼，平均隨訪1.5年，其新生血管發生率7.7%，說明對視網膜毛細血管無灌注區進行激光光凝是預防和治療新生血管的有效方法。

由于缺血型視網膜靜脈阻塞的治療是一個長期過程，對保證療效來說，激光光凝治療后的長期隨訪具有重要作用。需要定期復查眼底熒光造影，并根據結果適時補充激光光凝，同時加強對全身致病因素如高血壓、高血脂、糖尿病的控制也至關重要。

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（收稿日期：2014-11-20）