超聲彈性成像聯合超聲 BIRADS分級在乳腺癌診斷中的應用價值

趙利萍 陳雙和 李麗琴 武向梅

[摘要] 目的 探討超聲彈性成像聯合超聲 BIRADS分級在乳腺癌診斷中的應用價值。 方法 選擇146例乳腺腫塊患者，采用超聲彈性成像進行乳腺檢查，以病理結果為金標準，分別采用彈性應變量率比值、彈性成像評分、BIRADS分級及聯合進行對乳腺腫塊良惡性進行評價，比較不同診斷方法的診斷價值。 結果 彈性應變量率比值診斷乳腺癌靈敏度為83.54%，特異度為89.89%，準確度為86.90%；彈性成像評分診斷乳腺癌靈敏度為87.34%，特異度為92.26%，準確度為92.86%；BIRADS分級診斷乳腺癌靈敏度為88.61%，特異度為92.13%，準確度為90.48%；二聯1法診斷乳腺癌靈敏度為92.41%，特異度為93.26%，準確度為92.86%；二聯2法診斷乳腺癌靈敏度為89.87%，特異度為92.13%，準確度為91.07%；二聯3法診斷乳腺癌靈敏度為93.67%，特異度為93.26%，準確度為93.45%；三聯法診斷乳腺癌靈敏度為96.63%，特異度為95.51%，準確度為95.83%。二聯1法、二聯3法及三聯靈敏度提高，三聯法特異度和準確率明顯提高（P<0.05）。三聯Youden指數和Kappa值均最高，其次為二聯3法。 結論 超聲彈性成像的評價方法和超聲 BIRADS分級在乳腺癌的診斷中都有一定局限性，其中二聯法評價可以一定程度提高靈敏度，但只有將彈性應變量率比值、彈性成像評分、BIRADS分級及三聯進行評價時可明顯提供靈敏度、特異度、準確度、Youden指數和Kappa值，具有較高的應用價值。

[關鍵詞] 乳腺癌；超聲檢查；彈性成像技術；超聲 BIRADS分級

[中圖分類號] R445.1乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發病率和病死率均呈逐年升高趨勢，是威脅女性健康的主要疾病之一。隨著人們健康意識的提高，乳腺癌篩查逐漸受到重視，但乳腺癌早期診斷仍存在一定難度，尤其對于觸診無明顯腫塊的微小病灶，極易誤診或漏診。超聲是一種無創無輻射的輔助檢查手段，患者更易于接受，隨著超聲技術的發展，對腫塊性質的診斷價值也在提高，對乳腺癌早期診斷有重要意義。超聲彈性成像技術是利用外界施加壓力檢測腫塊硬度以判斷腫塊性質，可通過彈性應變量率比值、彈性成像評分進行半定量的判斷[1]。BIRADS分級法是美國放射學會推薦采用的乳腺癌影像學分級標準[2]。為提高乳腺癌超聲檢查和診斷效果，本研究將探討超聲彈性成像技術與BIRADS分級聯合應用與乳腺癌診斷的應用價值，并對多種聯合方式進行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年4月～2014年6月我院以乳房、腋下不適就診或健康體檢乳房檢查并經病理活檢或術后病理確診的乳腺腫塊患者146例，均為女性，年齡23～75歲，平均（42.93±7.94）歲，其中78例觸診可捫及乳腺或腋下腫塊，68例觸診無明顯腫塊，所有患者均在病理確診前進行乳腺超聲檢查。

1.2超聲彈性成像檢查

采用PHILIPS-iu22型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻探頭，探頭頻率5～12 MHz。患者仰臥位充分暴露乳腺，采用二維超聲由上至下、由外至內、最后乳暈的順序探查乳房各象限，對可疑病灶的位置、大小、數目、形態及內部回聲進行觀察，以病灶及周圍組織為病灶大小2倍范圍作為感興趣區（ROI）；改用彩色多普勒超聲對ROI內及周圍血流進行觀察。切換為彈性成像模式，在ROI區域最大切面使探頭與病灶垂直，輕微施壓和釋放，壓放指數為3～4，同時獲得二維超聲及彈性成像圖，測量病灶及同一切面正常腺體組織彈性應變量率比值（正常/病灶）[3]；彈性成像評分采用5分法分析[4]：1分為病灶成體富有彈性，圖像顯示為綠色；2分為病灶大部分彈性與小部分實性并存，圖像呈綠色與藍色夾雜，綠色多于藍色；3分為病灶中心實性周圍彈性并存，圖像呈現中心藍色為主，周邊綠色為主；4分為病灶整體以實性為主，圖像整體呈現藍色；5分為病灶及周圍組織均以實性為主，圖像病灶及周圍均為藍色；≤3分考慮為良性病變，≥4分考慮為惡性病變。超聲檢查由同一位高年資超聲科醫師進行，評價由2位高年資超聲科醫師獨立進行。

1.3 BIRADS分級法

采用美國放射學會2003年制定的乳腺超聲BIRADS分級法進行評價[5]：0級為需進一步影像學檢查；1級為陰性，超聲無異常；2級為超聲良性發現；3級為超聲可能的良性發現，建議短期隨訪；4級為超聲可疑惡性發現，需活檢確認；5級為超聲高度提示惡性；6級為被活檢證實為惡性?！?級考慮為良性病變，≥4級考慮為惡性病變。評價由2位高年資超聲科醫師獨立進行。

1.4聯合評價方法及標準制定

聯合彈性成像和BIRADS評價：①彈性應變量率比值：以病理檢查結果為金標準，采用ROC曲線檢驗彈性應變量良惡性診斷界值（比值），以提示良性計0分，提示惡性計1分[6]；②二聯評價分別將彈性應變量率比值與彈性成像評分聯合（二聯1法），彈性應變量率比值與BIRADS分級法（將分級換為相應分數，如0級=0分）聯合（二聯2法），彈性成像評分與BIRADS分級法聯合（二聯3法），分別采用ROC曲線檢驗聯合評價診斷界值（分數），以<界值分數為良性，≥界值為惡性；③三聯合評價將彈性應變量率比值、彈性成像評分、BIRADS分級法評分進行綜合，采用ROC曲線檢驗聯合評價診斷界值（分數），以<界值分數為良性，≥界值為惡性[6]；④對彈性應變量率比值、彈性成像5分法、BIRADS分級法、二聯、三聯合法診斷結果與病理診斷結果進行比較，計算靈敏度、特異度、準確率、Youden指數[7]。

1.5統計學處理

以病理結果為金標準，采用SPSS19.0進行統計學處理，計算靈敏度、特異度、準確率、Youden指數、kappa值，Youden指數越高真實性越好，kappa值越高，一致性越好，以kappa≥0.75為一致性高。計數資料比較采用χ2檢驗，診斷價值采用受試者工作（ROC）曲線，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 病理檢查結果

病理結果檢出病灶共168個，病灶直徑0.5～4.5 cm，<1 cm 34個，≥1 cm 134個，惡性79個，其中浸潤性導管癌52個，導管內癌27個，良性89個，其中乳腺腺病52個，纖維瘤26個，乳腺囊性增生癥9個，積乳囊腫2個。見封三圖1～4。

2.2超聲彈性成像、BIRADS分級、聯合評分結果

超聲檢出病灶168個，以病理結果為金標準，經ROC曲線分析彈性應變量率比值診斷惡性界值為3.27，曲線下面積為0.813（P<0.05），以<3.27為良性計0分，≥3.27為惡性計1分。乳腺惡性病灶二聯1法的ROC曲線界值為4分，曲線下面積為0.821（P<0.05），以0～3分為良性，4～6分為惡性；二聯2法的ROC曲線界值為4分，曲線下面積為0.818（P<0.05），以0～3分為良性，4～7分為惡性；二聯3法的ROC曲線界值為7分，曲線下面積為0.835（P<0.05），以0～6分為良性，7～11分為惡性；三聯評分的ROC曲線界值為6分，曲線下面積為0.894（P<0.05），以0～5分為良性，6～12分為惡性。彈性應變量率比值、彈性成像評分、BIRADS分級及聯合評分結果見表1～7。

表1 彈性應變量率比值結果

表2 彈性成像評分結果

表3 BIRADS分級結果

表4 彈性應變量率比值與彈性成像評分聯合（二聯1法）結果

表5 彈性應變量率比值與BIRADS分級法聯合（二聯2法）結果

表6 彈性成像評分與BIRADS分級法聯合（二聯3法）結果

表7 三聯法評分結果

2.3超聲彈性成像、BIRADS分級、聯合評分診斷比較

二聯1法、二聯3法和三聯法靈敏度明顯高于其他方法（P<0.05），三者之間以及其他方法之間差異均無統計學意義，說明二聯1法、二聯3法及三聯法提高了靈敏度；三聯法特異度明顯高于其他方法（P<0.05），其他方法之間差異無統計學意義，說明二聯法均未提高特異度；彈性成像評分、BIRADS分級、二聯1～3法和三聯法準確率均明顯高于彈性應變量率比值（P<0.05），但只有三聯法明顯高于其他方法（P<0.05），說明彈性應變量率比值單用準確率最低，二聯法均未提高準確率，只有三聯法才明顯提高準確率。三聯Youden指數和Kappa值均最高，其次為二聯3法，見表8。

表8 彈性應變量率比值、彈性成像評分、BIRADS分級及各聯合評分診斷比較

注：a為與彈性應變量率比值比較，P<0.05；b為與彈性成像評分比較，P<0.05

3討論

乳腺癌早期無明顯特異性臨床表現，腫塊較大（約>1 cm）時可用手捫及，但易與乳腺良性腫塊混淆，腫塊較小則極易被忽視，早期的乳腺癌篩查除血清學腫瘤標志物的檢測外，超聲、鉬靶X線檢查是最常用的兩種無創輔助檢查方式，超聲由于操作簡單、無創、無輻射更易于被患者接受，適用于多次反復檢查[8]。二維、彩色多普勒超聲對乳腺癌有一定的診斷價值，但對良惡性診斷的靈敏度、特異度、準確度均相對較低，隨著超聲技術的發展，彈性成像技術逐步在臨床檢測中得到普及。超聲彈性成像在二維、彩色多普勒超聲發現病灶后，通過對病灶硬度的數據及圖像特征進行分析，可獲得半定量的判斷結果[9]。彈性應變量率比值是通過對比病灶及同一切面正常腺體組織彈性應變量率獲得相對的比值數據；彈性成像評分則多采用5分法，對圖像中反映病灶硬度性質的色塊大小及分布進行分級，以對腫塊性質進行判斷[10]。本研究對168個病灶彈性應變量率比值采用ROC曲線進行診斷界值劃分，以3.27作為乳腺癌診斷切點值，曲線下面積為0.813，由于彈性應變量率比值是一組連續變量，故僅以界值作為賦分中點賦值0、1分；彈性成像評分和BIRADS分級均有明確的多級評分標準，臨床使用時較為簡單易于操作，并采用ROC曲線對聯合后的診斷界值進行分析，并檢驗了聯合法的評分標準；將三者單一應用、二聯應用和三聯應用與病理結果的金標準進行對比，為乳腺癌超聲診斷提供參考。

病理結果中可見168個病灶中有34個小于1 cm，而觸診中68例患者無明顯腫塊，而超聲檢查均檢出相關病灶，說明超聲檢查對微小乳腺病灶或早期乳腺癌的發現有較好的應用價值。通過超聲彈性成像，較小的病灶也可獲得彈性成像數據及圖像，但由于本組中檢出病灶直徑均≥0.5 cm，因此未能對其應用于更微小的病灶進行評估。彈性應變量率比值檢查結果顯示，檢出真陽性和真陰性66個、80個，假陽性為13個是三種單用方法最高的假陽性數，說明單用彈性應變量率比值診斷乳腺癌誤診率較高；而單用彈性成像評分和BIRADS分級兩者的假陽性和假陰性數均較彈性應變量率比值單用減少，兩者誤診和漏診率有所提高但兩者之間沒有明顯優劣之分；三者的靈敏度、特異度、準確率比較可見，單用彈性成像評分和BIRADS分級靈敏度和特異度較前者提高無統計學意義，但準確度提高有統計學意義，后兩者單用優于前者，后兩者Youden指數和Kappa值反映的診斷真實性和一致性也較高但十分接近。

三種方法的二聯法結果顯示，二聯1法彈性應變量率比值與彈性成像評分聯合，真陽性數較各單用均增加，假陽性數較各單用均減少，說明兩者聯合可以降低誤診率；二聯2法彈性應變量率比值與BIRADS分級法聯合，較彈性應變量率比值的誤診和漏診率均減少，較BIRADS分級法增加了真陽性數，減少了假陰性數，略減少漏診率，但可見此法與BIRADS分級法單用無明顯差別，故二者聯合臨床應用意義稍欠缺；二聯3法彈性成像評分與BIRADS分級法聯合，較彈性成像評分增加真陽性數，減少了假陽性數，降低了誤診率，較BIRADS分級法誤診率和漏診率均降低，說明二者聯合應用均較各自單用提高了診斷效率。靈敏度、特異度、準確度的比較可見，二聯法均提高了準確度，二聯1法、二聯3法靈敏度、準確度均明顯提高，但三者之間卻無明顯差異，說明二聯法在一定程度提高了診斷效果，但提高幅度并不大，存在較大的局限性，臨床應用均有待商榷；Youden指數和Kappa值顯示二聯3法真實性和一致性為二聯法中最高，僅次于三聯法。

三聯法將三則評分綜合，使三種評分互補，結果顯示，三聯法明顯降低了誤診和漏診率，靈敏度、特異度、準確度較單用和二聯法均顯著提高，診斷價值得到提升，Youden指數和Kappa值也是所有方法中最高，具有較高的臨床應用可靠性。也從另一個方面說明，雖然彈性應變量率比值單用和（或）與其他方法二聯表現都較不理想，但在三聯法中卻不可或缺，加入彈性應變量率比值使二聯3法各診斷指標均明顯提高，提示病灶與周圍正常組織的比較數據在病灶性質的判斷中有重要的意義[11]，而彈性成像評分與BIRADS分級法對病灶本身情況有更多貢獻[12]，三者互補從而提高超聲對乳腺癌的診斷效果。

綜上，超聲彈性成像聯合超聲BIRADS分級診斷乳腺癌臨床應用價值較高，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-26）；R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0109-04