基于快速康復理念下腹腔鏡膽囊切除手術患者的麻醉管理

薛官國

[摘要] 目的 初步探討基于快速康復理念下腹腔鏡膽囊切除手術患者麻醉管理方案的作用。 方法 將38例擬行腹腔鏡膽囊切除手術患者按隨機數字法分為兩組，各19例。試驗組：采用聯合麻醉，全身麻醉+硬膜外阻滯麻醉；對照組：常規全身麻醉，測定并比較兩組患者行麻醉前、氣腹成功時、手術開始15min時及術畢時的血糖、血清皮質醇濃度水平，并記錄術后蘇醒時間、排氣時間及相關不良反應等指標。 結果 對照組患者在各時間點的血清皮質醇濃度水平較麻醉前均變化明顯，且顯著高于試驗組患者同時間點的水平（P<0.05），各時間點的血糖變化類似于血清皮質醇濃度（P<0.05）；相比對照組患者，試驗組患者術后排氣時間提前，住院時間縮短（P<0.05），且兩組相關不良反應的差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 快速康復理念指導下麻醉管理能夠有效減輕腹腔鏡膽囊切除手術患者的應激反應，加速快速康復。

[關鍵詞] 快速康復；全麻；硬膜外阻滯麻醉；腹腔鏡膽囊切除術

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0117-03

快速康復外科（Fast track surgery，FTS）理念最早是由丹麥的外科醫生Kehlet和Wilemore[1]于2001年提出的，其主要思想是指利用循證證據在圍手術期優化處理方案以減輕患者機體應激及并發癥，加速術后快速康復，近年來這一理念逐漸應用于臨床并不斷優化[2-4]，與之相適應的麻醉管理愈加重要，貫穿整個圍手術期，意義重大，故我們正是基于FTS理念的指導下進行隨機臨床試驗，觀察FTS理念指導下麻醉管理對腹腔鏡膽囊切除手術（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的應激反應及加速術后康復的作用，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2011年1月～2014年10月在手術室行LC的患者38例，采用隨機數字表法將其隨機分為兩組，每組19例。試驗組予以聯合麻醉：全麻+硬膜外阻滯麻醉；對照組予以全麻，兩組患者術前均排除呼吸系統、循環系統、凝血功能異常以及長期使用精神和麻醉類藥物者，完善術前各項檢查，排除手術禁忌，兩組患者在性別比例、平均年齡、體質量指數（BMI）及手術ASA分級等基線資料方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2基于FTS理念下圍手術期麻醉管理

對照組：采用常規圍手術期處理方案，即術前禁水6 h，禁食12 h，并常規放置鼻胃管及導尿管，術中予以全身麻醉，藥物采用咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027）靜脈注射，劑量計算按照0.05mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300）1 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508）3 μg/kg以及維庫溴胺（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20084548）0.1mg/kg依次誘導插管，并于氣管插管成功后連接麻醉機行機械通氣以控制呼吸，麻醉維持采用持續泵入丙泊酚（6～8）mg/（kg·h），間斷靜脈推注芬太尼（15～20）μg/（kg·h）。術中行常規靜脈補液，補液量不限制。試驗組：術前予以健康宣教，不常規留置鼻胃管及導尿管，禁食6 h，并予以術前2 h飲用10%葡萄糖1000 mL。術中選用聯合麻醉，即硬膜外阻滯麻醉+全身麻醉，首先選擇T8～9間隙進行穿刺，成功后置入硬膜外導管3 cm，給2%的利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147），試驗量3～4 mL，無不良反應，確定導管位于硬膜外腔內，再沿導管注入1%利多卡因7～8 mL；全身麻醉同對照組。術中調整手術室內溫度及熱水沖腹以維持體溫；嚴格控制補液量，手術日不超過2000 mL。

1.3觀察指標

分別觀察并記錄兩組患者在麻醉前、氣腹成功時、手術開始15 min時及術畢時各時間點的血糖、血清皮質醇濃度水平變化，并記錄術后蘇醒時間、排氣時間及相關不良反應等指標。

1.4統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組率的比較采用Fisher精確概率檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點應激指標變化

與麻醉前相比，對照組患者在術中氣腹成功時、手術開始15 min時以及術畢時各時間點的血糖水平明顯升高（P<0.05），而試驗組患者在各時間點變化無統計學意義（P>0.05）；兩組間比較，對照組患者在術中各時間點血糖水平顯著高于對照組（P<0.05）；同時兩組患者的血清皮質醇濃度水平在各觀察點的變化同血糖變化相一致，見表2。

2.2 術后相關指標的觀察比較

與對照組比較，試驗組患者術后平均蘇醒時間明顯提前（P<0.05），首次排氣時間也顯著縮短（P<0.05）。且試驗組患者中僅1例并發惡心嘔吐癥狀，而對照組患者出現2例惡心嘔吐癥狀和1例躁動不安癥狀明顯者，見表3。

表3 兩組患者術后相關指標比較（x±s）

注：與對照組比較，△P<0.05

3 討論

隨著現代醫療的不斷發展進步，FTS思想不斷應用于臨床并不斷優化，該理念的核心思想即是在依據臨床循證醫學證據的前提下優化臨床診療措施，盡可能減少病患心理和生理應激，包括減少干預誘發應激，或對應激信號傳導的有效阻滯，注重器官和功能的早期恢復等[5-7]，在此過程麻醉醫師發揮重要作用，貫穿整個圍手術期的處理方案中，包含對患者的術前整體狀況的評估、禁水禁食時間的規定、用藥種類的選擇和相關劑量的調整以及麻醉方法的優化選擇等，相關文獻也報道了與之相適應的FTS理念指導下的快通道麻醉技術方案的出現[8]。

鑒于此，我們開展此研究正是基于現代FTS理念指導下對LC患者進行圍手術期麻醉管理，同時選擇LC傳統麻醉方案作為對照組，并進行觀察對比分析，觀察兩種不同圍手術期麻醉管理方案對LC患者不同時間點應激反應及術后蘇醒時間和并發癥的不同。結果顯示采用LC常規圍手術期麻醉方案的對照組患者在術中氣腹成功時、手術開始15min時以及術畢時各時間點的血糖和血清皮質醇濃度水平較麻醉前均明顯升高（P<0.05），而試驗組患者無明顯變化，且組間比較各時間點的差異均具有統計學意義（P<0.05），考慮其原因為采用FTS理念指導下圍手術期麻醉管理方案通過術前健康評估宣教、非常規放置鼻胃管及尿管以及禁食水時間的調整等優化干預措施減少誘發機體應激，術中通過麻醉用藥的優化選擇及劑量的調整、麻醉方式的選擇、體溫的保持及補液量的限制等措施可減少誘發機體應激的同時，對相關應激信號的傳導進行有效阻滯，減少相關炎性因子產生，降低病患機體應激反應，利于家屬患者術后快速恢復，與相關文獻報道相類似[9-11]，本研究觀察的試驗組患者術后蘇醒時間以及首次排氣時間顯著提前于常規對照組（P<0.05），同時患者術后并發癥的發生率也明顯降低，這可能得益于我們在術中選擇硬膜外阻滯麻醉加全身麻醉的聯合麻醉方案，并減少麻醉藥用量和補液量。

基于現代FTS理念指導下LC圍手術期麻醉管理方案可有效減輕LC手術病患機體的應激反應，有效縮短麻醉蘇醒時間，減少術后并發癥的發生率，加速患者的快速康復，值得臨床加以推廣應用。

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（收稿日期：2015-01-16）