腹膜透析治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

楊小波，郭碧林，利 益

（合川區(qū)人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.老年病科，重慶401520）

腹膜透析治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

楊小波1，郭碧林1，利 益2

（合川區(qū)人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.老年病科，重慶401520）

目的探討腹膜透析（PD）和血液濾過（HF）在重癥急性胰腺炎（SAP）治療中有效性和優(yōu)缺點(diǎn)。方法選取2009～2014年該院收治的符合我國(guó)SAP的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的40例住院患者，分為PD組和HF組，各20例。兩組均給予常規(guī)治療。PD組在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上給予PD治療，連續(xù)治療6 d；HF組在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上給予HF，連續(xù)治療6 d。觀察比較治療前、治療3、6 d兩組患者血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、IL-8和IL-10 4種細(xì)胞因子的含量變化。結(jié)果治療3、6 d后，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8含量呈下降趨勢(shì)，IL-10含量呈上升趨勢(shì)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與HF組比較，PD組患者治療3 d后血清TNF-α、IL-6、IL-8含量明顯下降，血清IL-10含量明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)D早期治療SAP效果優(yōu)于HF，可大大減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹膜透析；血液濾過；胰腺炎，急性壞死性；腫瘤壞死因子α；白細(xì)胞介素類

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種危重的急腹癥，病情發(fā)展快，死亡率高，病死率高[1]。SAP發(fā)病機(jī)制目前觀點(diǎn)認(rèn)為，SAP是一種無限放大的全身炎癥反應(yīng)。近年來有研究表明，SAP時(shí)體內(nèi)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生和釋放大量細(xì)胞因子，產(chǎn)生瀑布式或級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，造成機(jī)體細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡及免疫功能紊亂，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子升高，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、IL-8和IL-10等含量升高，且升高幅度與SAP嚴(yán)重程度成正比，能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）[2]。因此，清除過多炎癥細(xì)胞因子和阻斷細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，對(duì)阻止SAP病情加重有重要作用。本文通過研究腹膜透析（PD）及血液濾過（HF）對(duì)SAP患者血清TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8的影響，尋求對(duì)該病的有效治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009～2014年本院收治的符合我國(guó)SAP的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的40例住院患者[3]，分為PD組和HF組，各20例。PD組中男15例，女5例，年齡22～55歲，平均（43.0±10.5）歲；HF組中男14例，女6例，年齡21～54歲，平均（41.0±11.6）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均按“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”進(jìn)行禁食、胃腸減壓、使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、對(duì)癥支持等常規(guī)治療。

1.2.1.1 PD組 PD采用美國(guó)百特公司產(chǎn)的雙Cuff直Tenckoff管。局部麻醉成功后，在將腹透管前端沿腹壁送入膀胱直腸窩，后逐層逢合腹壁。置管成功后，采用百特公司生產(chǎn)的1.5%葡萄糖PD液進(jìn)行腹腔灌洗。入液量為每次1 000～2 000 mL，10 min后放出，循環(huán)直到放出的液體澄清，總量15 000 mL，繼而開始連續(xù)性PD，透析液用量2 L/h，連續(xù)治療6 d。

1.2.1.2 HF組 HF采用單針雙腔導(dǎo)管在股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立臨時(shí)性血管通路，建立體外循環(huán)，使用金寶Prismaflex血濾機(jī)以持續(xù)血液濾過（CVVH）方式床旁治療，濾器為M100，前置換液35～40 mL/（kg·h），每天8～12 h，共6 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定兩組患者治療前，治療3、6 d時(shí)血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10含量，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，按說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療3、6 d后，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8含量呈下降趨勢(shì)，IL-10含量呈上升趨勢(shì)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與HF組比較，PD組患者治療3 d后血清TNF-α、IL-6、IL-8含量明顯下降，血清IL-10含量明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

指標(biāo)TNF-α 102.75±8.26 101.25±8.97組別HF組PD組n 治療前 治療3 d后 治療6 d后20 20 81.35±3.92a69.70±7.30ab28.85±3.08a30.30±2.81a

續(xù)表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

續(xù)表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與同期HF組比較，bP＜0.05。

指標(biāo)IL-10 n 治療前 治療 3 d后 治療 6 d后IL-6 IL-8 91.65±3.95a91.05±9.14a19.95±3.03a20.05±5.60a12.60±3.66a11.50±4.62a組別HF組PD組HF組PD組HF組PD組20 20 20 20 20 20 44.40±7.94 42.85±5.47 92.60±4.07 90.80±8.66 94.80±8.85 96.95±10.51 63.85±5.81a78.95±4.72ab76.40±4.85a60.00±3.76ab67.45±4.17a51.15±3.48ab

3 討 論

研究證明炎癥細(xì)胞因子在SAP中發(fā)揮著瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)效應(yīng)[4]，TNF-α、IL-6、IL-8作為炎癥細(xì)胞因子積極介導(dǎo)和參與炎性反應(yīng)，其含量升高程度和SAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的黏附、滲出，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮的過度激活和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏，間質(zhì)水腫和微循環(huán)障礙，造成全身性組織損害[5]。IL-10是一種重要的炎癥負(fù)反饋調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，具有很強(qiáng)的抗炎作用，參與抑制TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子的合成，其水平與預(yù)后相關(guān)[6]。

PD是利用腹膜作為半滲透膜，利用彌散及滲透作用，通過PD液不斷地更換，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及維持水、電解質(zhì)平衡的目的，主要清除中小分子物質(zhì)。PD不僅能很好地清除炎癥因子，同時(shí)能緩解腹腔內(nèi)高壓、減少毒素吸收和促進(jìn)有毒分泌物的排出。

HF模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的作用及跨膜壓清除血液中的水分和大、中、小分子炎癥細(xì)胞因子，中、大分子清除率較好。近年來關(guān)于HF治療SAP的臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究更進(jìn)一步闡述了治療SAP的作用及機(jī)制[7-9]。有報(bào)道稱HF能消除血液中50×103以下的中分子物質(zhì)[10]。

本研究結(jié)果顯示，PD組及HF組治療后各時(shí)間點(diǎn)和治療前比較，血清TNF-α、IL-6、IL-8含量下降，IL-10含量升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療早期，PD組血清TNF-α、IL-6、IL-8含量下降明顯，血清IL-10含量升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明PD及HF治療SAP效果是確切的，其主要機(jī)制與二者均能清除SAP相關(guān)炎癥細(xì)胞因子，但PD早期治療效果優(yōu)于HF。其機(jī)制可能是研究中早期采用PD液進(jìn)行腹腔灌洗，緩解腹腔內(nèi)高壓、減少毒素吸收和促進(jìn)腹內(nèi)有毒液體的排出有關(guān)。

綜上所述，如若早期改為臨時(shí)腹腔內(nèi)置管行腹腔灌洗及PD，可大大減輕患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2015-02-06）

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研資助項(xiàng)目（2012-2-387）。

楊小波（1971-），男，重慶合川人，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟疾病診治工作；E-mail：280359487@qq.com。

郭碧林（E-mail：15923029656@163.com）。