后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性研究

黃秀川，潘進洪，余傳杰

（1.南岸區人民醫院泌尿外科，重慶400060；2.第三軍醫大學西南醫院泌尿外科，重慶404100）

后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性研究

黃秀川1，潘進洪2，余傳杰1

（1.南岸區人民醫院泌尿外科，重慶400060；2.第三軍醫大學西南醫院泌尿外科，重慶404100）

目的探討腎腫瘤患者采用后腹腔鏡腎部分切除術（LPN）的臨床療效及安全性。方法選取重慶市南岸區人民醫院2013年2月至2014年2月收治的腎腫瘤患者38例及同期第三軍醫大學西南醫院收治的腎腫瘤患者40例作為研究對象，按照手術方式分為對照組和觀察組，各39例。對照組采用開放腎部分切除術（OPN）治療，觀察組采用LPN治療。觀察兩組患者手術時間、患腎熱缺血時間、出血量、腸道功能恢復時間、住院時間及并發癥等。結果與對照組比較，觀察組術中出血量更少，患腎熱缺血時間更長，住院時間和腸胃恢復時間更短，且并發癥發生率更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論LPN用于治療腎腫瘤效果顯著，可減少術中出血量，加快胃腸功能恢復，降低并發癥發生率，縮短住院時間，減輕患者醫療負擔，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；腎/外科學；熱出血；腎腫瘤；手術后并發癥；住院時間

臨床治療局限性腎腫瘤采用腎部分切除術效果優良，且臨床也逐漸證實腎部分切除術效果較好，該術式不僅可將患者功能性腎單位保留下來，而且在長期生存率、復發率方面無異于根治性手術[1-2]，故患者接受度較高。而在保留腎單位手術中應用腹腔鏡技術可實現微創，減輕患者痛苦，因而受到臨床廣泛關注。本文選取腎腫瘤患者78例，探討后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的臨床療效及安全性，現將詳細情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市南岸區人民醫院2013年2月至2014年2月收治的腎腫瘤患者38例及同期第三軍醫大學西南醫院收治的腎腫瘤患者40例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準[3]：（1）所有患者術前經靜脈尿路造影（IVU）、B超及 CT等檢查明確診斷為腎腫瘤；（2）影像學檢查提示腫瘤直徑不超過4 cm，且處于表淺位置，主要外生于腎周，不存在遠處或局部轉移現象；（3）同位腎素圖及IVU檢查均提示患者有正常的對側腎功能。所有患者臨床表現均為腰部不適或疼痛，不存在肉眼血尿。按照手術方式分為對照組和觀察組，各39例。對照組采用開放腎部分切除術（OPN）治療，觀察組采用后腹腔鏡腎部分切除術（LPN）治療。對照組患者中男 23例，女 16例；年齡36～75歲，平均（53.6±7.3）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）評分Ⅰ期34例，Ⅱ期5例；左側21例，右側18例；術前血肌酐為（59.6±9.4）μmol/L。觀察組患者中男24例，女15例；年齡35～74歲，平均（53.1±7.0）歲；行ASA評分Ⅰ期33例，Ⅱ期6例；左側22例，右側17例；術前血清肌酐為（58.4±9.1）μmol/L。兩組患者性別、年齡、ASA評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，采用健側臥位，將腰橋升高。

1.2.1.1 對照組采用開放手術 于第11肋間做斜切口，從腹膜入路將腫瘤與腎臟顯露，靜脈滴注2 g肌苷，碎冰塊敷于創面，將腎血管阻斷后切除腫瘤，用可吸收線縫合集合系統端面與血管，采用填塞止血法。將腎血管開放，留置引流管，對傷口進行縫合。

1.2.1.2 觀察組采用后腹腔鏡腎部分切除術 將腋中線髂嵴皮膚切開，長度約為2 cm對腰背筋膜、肌層行鈍性分離，將腹膜用手指推開，將自制氣囊放入，注氣約600mL后保留約4 min，再排氣并將其拔除。基于此引導下在腋前后肋緣下方約1 cm將皮膚切開，并將10 mm或5mm Trocar置入，于腋中線做切口再將10 mm Trocar置入，將皮膚縫閉。構建人工氣腹，維持壓力在13 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，將監視鏡放置好。到達腹膜后腔，將腹膜后脂肪等清除，對腰大肌予以辨認，在脂肪囊外對腎蒂予以游離，將供應腎腫瘤或腎動脈主干腎段動脈分離出來，順著腰大肌將腎周脂肪囊與筋膜縱行切開，對腎周脂肪予以游離，將腎腫瘤完整顯露。將2.0 g肌苷快速靜脈滴注，使用Bulldog血管夾將供應腎腫瘤或腎動脈主干腎段動脈阻斷，緊貼包膜將腎良性腫瘤切除，對于惡性腫瘤則在腫瘤邊緣約1.0 cm用電凝鉤標記腫瘤切除范圍，再沿著標記將腎腫瘤及其周邊組織切除。若大血管出血或者腎集合系統受損時應用可吸收線4-0進行細致縫合，若腎創面較大，則用可吸收止血紗布對切除創面予以覆蓋，用尾端將可吸收微蕎線固定再對腎實質進行縫合，完成后將Bulldog血管夾松開，促使腎臟血供得以恢復。若腎創面出血量仍較多，則行連續縫合或“8”字形縫合以加固止血。徹底止血后將自制標本袋放置好，從腋后線切口將切除標本取出，在腋中線切口處將1號中號引流管放置好，將各個Trocar拔除，對各個切口進行縫合。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、患腎熱缺血時間、出血量、腸道功能恢復時間、住院時間及并發癥發生情況等。

1.3 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者手術情況比較

2 結 果

與對照組比較，觀察組術中出血量更少，患腎熱缺血時間更長，住院時間和腸胃恢復時間更短，且并發癥發生率更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

臨床大部分泌尿外科醫生已經接受OPN，但1993年有學者首次成功完成了LPN后該術式便受到廣泛關注，且其優勢相較于開放手術更加明顯。大量研究證實，LPN的主要適應證有：（1）腎臟根治切除術會致使腎功能失代償，例如孤立腎腎癌、雙側腎癌、失去腎功能或者對側腎功能較差的腎癌等，此為絕對適應證；（2）對側腎臟存在遺傳性腎細胞癌、可能會誘發腎癌的疾病、結石病、糖尿病、腎血管疾病及高血壓等危及腎功能的因素，此為相對適應證；（3）腎癌腫瘤直徑不超過4 cm或有優良對側腎功能而有惡性潛質的不明確囊腫[4-6]。這些適應證基本類似于OPN。目前，在諸多后腹腔鏡保留腎單位手術中均將位置表淺、主要為外生、直徑不超過4 cm及在腎周的腎臟腫瘤作為主要選擇依據[7]。

OPN與LPN有相同的腎功能影響，后者腎功能損害主要決定因素為熱缺血時間。楊軍等[8]對“早期不阻斷”技術予以描述，認為可將熱缺血時間縮短，但是有出血風險。當熱缺血時間少于30 min時不會過多影響腎功能，因此，在該術式中不可過多切除腎正常實質，以確保腎收集系統關閉細致與止血優良及切緣陰性，并非將血管夾過早松開，30 min后會加大腎功能損害，因此，一定要將腎功能損害減少。在本研究中觀察組腎熱缺血時間為（28.1±5.1）min，這與使用Bulldog夾將腎動脈阻斷和應用連續縫合技術有關。對照組熱缺血時間僅（17.9±4.2）min，可能與開放手術經驗豐富有關。此外，與對照組比較，觀察組術中出血量更多，住院時間更短，胃腸恢復時間更少，并發癥發生率僅為2.6%，這主要是因為在LPN中使用的入路方式為戳孔與側腹壁小切口，無需打開與關閉長切口，可減少感染現象。此外，后腹腔鏡手術不會過多干擾臟器，故胃腸功能可快速恢復。

確保惡性腫瘤患者手術切緣陰性具有重要臨床意義。大量研究證實，完整切除腫瘤時從腫瘤邊緣約1.0cm著手安全性最高[9-11]。術前需行腎臟CT掃描及腎血管重建，對腫瘤相關情況予以充分了解，掌握腎動脈與腎腫瘤的處理要點，細致了解其切除深度。將腫瘤切除后應對切緣與完整性進行仔細檢查，若有陽性疑慮可行病理檢查，術后病理證實本研究所有患者切緣均為陰性。

在LPN中術后并發癥主要為尿漏與出血等，主要與腎創面處理有關。若腎盞、腎盂受損，在縫合時需注重精細程度，對尿漏進行預防；縫合腎創面并行止血處理時應確保牢靠與徹底，可使用可吸收線連續縫合，避免切割腎臟。本研究中有1例患者發生尿漏，經保守治療后康復。在保留腎單位腎部分切除術中應防止局部復發，這是首要關注點。因此，手術切緣陰性寬度應在1 cm左右。未來LPN適應證會逐漸擴大，對于腎門對位腫瘤不可能總采用安全邊際技術，故多數學者認為應在距離腫瘤約1 cm處將腫瘤切除，可有效減少術后局部復發現象[12-13]。然而，歐洲泌尿外科學會（EAU）提出，若能將腫瘤完整切除，其邊緣厚度不會對腫瘤復發率產生影響[13]。在本研究中使用超聲刀對腎透明細胞癌進行腫瘤切除，與腫瘤邊緣距離為1 cm，腎門小腫瘤距離則為0.5 cm左右，術后經病理檢查提示切緣均為陰性。且隨訪半年左右患者均未出現局部復發或遠處轉移現象。然而，本研究病例數較少，且注重短期療效的研究，關于LPN治療腎腫瘤的遠期效果及安全性仍需臨床開展大宗案例深入、長期的隨訪研究。

綜上所述，對腎腫瘤患者采用LPN臨床效果優良，可有效減少術中出血量，縮短住院時間，由于較少干擾腸胃，故腸胃功能恢復較快，術后并發癥發生率低，患者醫療費用負擔得以減輕，安全性高，有臨床推廣價值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.031

:B

:1009-5519（2015）14-2172-03

2015-03-25）

黃秀川（1970-），男，重慶彭水人，副主任醫師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：huangxiuchuanas@163.com。