消化內科臨床教學中醫學生臨床思維能力的培養

周 宇，吳巍蕓

（廣東醫學院附屬醫院消化內科，廣東湛江524001）

消化內科臨床教學中醫學生臨床思維能力的培養

周 宇，吳巍蕓

（廣東醫學院附屬醫院消化內科，廣東湛江524001）

目的探索在消化科臨床教學中培養臨床思維能力的教學方式及其效果。方法選擇2013年9月至2014年1月廣東醫學院2009級本科臨床醫學專業學生106名作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各53名。觀察組采用培養臨床思維能力為主的綜合教學方式，觀察組采用傳統的臨床教學方法進行教學。比較分析兩種教學方式的教學效果。結果觀察組學生在提高學習興趣、培養臨床思維能力、提高自主學習能力、提高溝通能力等方面的認同度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組學生的思維能力、交流能力評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論培養醫學生臨床思維的綜合教學方式能顯著提高教學質量，鍛煉學生實踐及溝通能力，有助于學生學習效率的提高。

教學方法；教育，醫學；臨床實習；內科學；消化；臨床工作能力

臨床思維是利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程[1]。臨床思維貫穿疾病的診療過程，是臨床活動的核心，體現醫師的臨床能力。因此，醫學教育除了要教給學生醫學的基礎知識和基本技能，更應注重臨床思維教育。臨床思維能力教育，有利于醫療水平的提高，改善醫患關系，營造和諧的醫療環境[2]。實習階段是醫學生從課堂邁入臨床工作的第一步，是臨床思維能力培養和形成的良好時機。因此，作者以臨床思維的培養作為臨床教學的重點方向，運用適當的教學方法對2013年9月至2014年1月入本科實習的醫學生進行教學，探索培養臨床思維的教學模式及其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年1月廣東醫學院2009級本科臨床醫學專業106名學生作為研究對象，其中男60名，女46名，年齡22～24歲。采用隨機分組的方法將其分為觀察組和對照組，各53名。觀察組男31名，女22名；平均年齡（22.92±0.43）歲；平均入科成績（70.76±7.78）分，對照組男29名，女24名；平均年齡（22.91±.40）歲；平均入科成績（67.54±5.37）分。兩組學生性別、年齡、入科成績等一般資料比較，差異均無統計學意義（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用培養臨床思維能力為主的綜合教學方式。以消化內科臨床教學大綱為依據，進行臨床實踐教學，重點培養實習生消化內科臨床思維，具體如下。

1.2.1.1 入科培訓 對剛入科的醫學生統一進行入科培訓，帶教教師介紹科室規章制度和日常工作流程。結合教科書及臨床實際介紹常見病種及操作規范，了解消化內科的診療特點，使學生對本科的臨床工作有整體系統的認識，對今后實習工作及安排有所了解和準備，更好地進入醫生的角色中。

1.2.1.2 疑難病例討論教學 與理論課堂上舉例所選用的典型病例相比，科室疑難病例討論大多是少見病或較為復雜的病情，不但要有系統全面的醫學知識，也需要豐富的臨床經驗，是培養臨床思維不可缺少的部分[3]。利用科室病例討論的機會，由學生參與旁聽學習。在科室正式的病例討論前，帶教教師先組織學生自行熟悉病例，查找資料，包括教材、互聯網的文獻數據庫等多種渠道來學習、總結，再分組討論，每名學生結合病例和自己查找的相關資料進行整理發言，闡述對病例診斷及治療處理的看法，鍛煉學生獨立思考、查找資料、解決實際問題、表述想法的能力，培養學習的主動性。然后再參加科室的病例討論，并囑學生將自己的思路與上級醫生、教授的思路對比，通過比較學習發現自己的不足之處，更能激發其自學的興趣。在此過程中，學生通過實例學習臨床思維的方法，更加形象、具體，加強學生知識運用的能力。

1.2.1.3 典型病例以案例為基礎的學習（CBL）床邊教學 根據教學大綱選擇臨床的典型病例，學生分組采集病史，進行體格檢查，帶教教師在旁邊引導，鍛煉學生與患者溝通的能力。在檢查前先經患者知情同意，檢查過程注意保護患者隱私，培養學生以人為本的職業道德。學生根據所得臨床資料，歸納提煉臨床特點，口頭匯報病史，培養學生分析歸納的思維和表述的條理性。進一步討論：（1）結合病史，考慮的初步診斷是什么，診斷依據有哪些；（2）本病需要和哪些疾病相鑒別；（3）為明確診斷應進一步行哪些輔助檢查；（4）下一步的治療方案。全程帶教教師進行適當的引導，培養學生正確的思維方向。最后，帶教教師對本次病例教學進行歸納總結。

1.2.2 對照組 采用常規消化內科臨床教學。帶教教師課堂授課，根據臨床教學大綱講解相關疾病的知識。組織學生觀看教學課件、示教部分病例等進行課堂授課。然后學生對患者進行病史詢問和體格檢查，完成病歷。

1.2.3 教學效果評價 以調查問卷和考試成績作為評價方法。從提高學習興趣、臨床思維培養、主動學習能力、溝通能力等方面進行評價，采用問卷調查方式，在學習結束后，向兩組學生發出調查問卷共106份，填好后全部收回，均為有效問卷。考試形式為病史采集+體格檢查+病歷書寫+寫出病例特點，總結、診斷、下一步診療計劃。評分組成：病歷書寫40%，思維能力（病例特點總結、診斷、下一步診療計劃）50%，與患者交流能力10%。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生對各種能力提高的認同度比較 觀察組學生在提高學習興趣、培養臨床思維能力、提高自主學習能力、提高溝通能力等方面的認同度均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學生對各種能力提高的認同度比較[n（%）]

2.2 兩組學生出科考試成績比較 觀察組學生的思維能力、交流能力評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學生出科考試成績評分比較（±s，分）

表2 兩組學生出科考試成績評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組n 病歷書寫 思維能力 交流能力53 53 30.25±5.56 27.86±6.02 42.15±3.95a36.23±4.88 8.25±2.13a6.36±1.32

3 討 論

醫學強調臨床實踐，在臨床教學中，應注重培養學生系統化、整體化思維，打破理論思維的局限性，讓學生從由單純的解剖生理、書面上的疾病認知整合到具體的患者身上來，使學生理論結合實踐，展示為實際工作能力[4]。所以，臨床思維培養既是實習帶教中的一個中心環節，又是臨床教學中必須解決的一個難題[2]。傳統的灌輸教學模式，學生主動學習意識不強，學習興趣較低，且理論與實際脫節，知識不能靈活應用，學習效果低下。無臨床實踐就無臨床思維的產生，只有多參加臨床實踐，多接觸患者，不斷地增加自己的感性認識，使思維建立在豐富的感性認識之上，才能提高自己的臨床思維能力[5]。結合相關文獻報道，本科將多種教學方式融入消化科臨床教學中，結合臨床實際，以學生為中心，強調學生學習和獨立思考的主動性；以患者為中心，鍛煉學生的溝通能力，要求學生具備良好的職業道德[6-7]。與傳統的帶教方法相比，學生在臨床思維能力和交流能力方面都有所提高。

臨床思維的培養不可能一蹴而就。正確的臨床思維基于良好的問病查體技能。在面對患者時，要善于溝通，充分體現人文關懷，獲得盡量全面的臨床資料；同時在旁邊指導的帶教教師也可以及時了解學生對知識的掌握度，點評學生的問診技巧是否正確，問診內容是否全面、重點是否突出、條理是否清晰，體格檢查手法是否恰當，有無遺漏等，結合實例的指導有事半功倍的效果。在獲得充分的臨床資料后，就要發展橫向思維，合理推論。這樣既可以鍛煉學生的基本技能，也融合了案例教學法，有助于臨床思維培養[8]。在臨床實踐中，患者以某一癥狀為主訴，而類似癥狀的疾病有好幾種甚至數十種。由于不善于運用理論知識、臨床經驗缺乏、臨床思維訓練不夠，在資料分析討論過程中，學生可能常出現片面、狹窄的臨床思維方式。帶教教師應指導學生開拓臨床思維。畢竟課堂所學有限，更多的是邊工作、邊學習，所以除了立足于教材，還可以鼓勵學生查閱相關的專業參考書、互聯網數據庫等，拓寬思路，學生的認識也會更加深刻。抓住主要癥狀及體征，提出2～3個診斷假設，權衡支持點與不支持點，考慮診斷的最大可能性。再根據診斷的方向，選擇恰當的輔助檢查，進一步明確治療方案。討論后教師總結經驗和教訓，鞏固理論知識。本研究中使用的疑難病例討論教學及典型病例CBL教學都是讓學生緊緊圍繞以上步驟，既教授學習的內容，也要教授學習的方法。最后通過與上級醫生的對比或教師點評等比較，培養學生自學能力及引導學生思維。從學生的病歷書寫、思維能力、交流能力等多方面綜合考核，獲得了良好的教學效果。

學生臨床思維的培養，是一名臨床醫生基本素質培養的重點。因此，探索和逐漸改變臨床教學方法，使學生養成良好的思維習慣，以更好地適應新形勢和新醫療體制的需求。

[1]曾勇，魯映青.論臨床思維概念[J].醫學教育探索，2005，4（1）：46-48. [2]孫家忠，楊梅，陳小奇，等.醫學生臨床思維培養教育模式研究[J].衛生職業教育，2012，30（6）：11-12.

[3]邢云利，王翠英，孫穎.重視病例教學加強臨床思維能力培養[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（24）：1997-1998.

[4]楊梅，宮朝暉，宮朝霞.創新帶教模式培養實習生臨床思維[J].河北聯合大學學報：醫學版，2012，14（4）：597-598.

[5]李建華，季云瑞.引導病案分析加強本科實習生臨床思維能力的培養[J].繼續醫學教育，2014，28（1）：65-66.

[6]殷自振，龐振國.實習生臨床思維能力的培養[J].中國醫學創新，2012，9（25）：82-83.

[7]金為民，周栩，段茗玉，等.醫學生獨立臨床思維能力培養初探[J].中國煤炭工業醫學雜志，2014，17（5）：850-853.

[8]金文國，謝雅萍.早期案例教學對培養醫學生臨床思維能力的探討[J].西北醫學教育，2014，22（1）：134-136.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.054

:B

:1009-5519（2015）14-2218-03

2015-03-21）

2013年廣東省高等教育教學改革項目（212）。

周宇（1963-），男，廣東湛江人，教授，主要從事消化系統疾病的基礎、臨床研究和教學工作；E-mail：ahdg2005@126.com。

吳巍蕓（E-mail：winnie556644@163.com）。