醫聯體：完善激勵機制是重點

目前，醫聯體建設作為分級診療制度建設、整合型醫療衛生服務體系建設的重要抓手，取得了哪些成效？在激發醫療機構能動性方面還有哪些需要注意的問題？近日，在安徽醫科大學衛生管理學院楊金俠教授主持的醫聯體管理體制與激勵機制研討會上，相關領導、與會專家與實踐者就這一問題展開了討論。

亮點：促進基層能力提升

安徽醫科大學第一附屬醫院院長梁朝朝說，截至到2017年年底，該院對臨泉縣人民醫院共有11個學科幫扶，包括耳鼻喉科、骨脊柱科、骨關節科、肝膽外科等。臨泉縣人民醫院相關學科診療水平得到極大提高，被幫扶科室開展了大量高難度的和以前不能開展的手術，其中耳鼻喉頭頸外科2017年三級、四級手術占比達70%，門診和床位收治率提高了20%～40%，為城市醫聯體和縣域醫共體的互補和聯合做出了有益嘗試。

安徽醫科大學第二附屬醫院院長魯超認為，在實踐中三級醫院自身功能定位、發展目標對醫聯體構建具有內在導引作用。委托管理不能簡單復制管理模式，而是要做到實地調研、因地制宜、整合和心理融合。

“這項工作如果想要持續開展好，必須有內在動力。”梁朝朝表示，醫聯體建設過程中，如何保障持續性是實踐中的難點。要想推進分級診療，就必須得到絕大部分的專家、醫生的支持，而且主動去推動、去執行。

問題：內部利益鏈需加固

在取得成效的同時，當前醫聯體工作也面臨諸多難題，要解決這些問題必須捋順激勵機制，調動醫務人員積極性。

“醫聯體的激勵問題就是動力問題，每一個環節都應該有動能。”在安徽省衛生計生委副主任金維加看來，這其中存在的問題首先是利益鏈條“不結實”。

事實上，不論是安徽省天長市阜南縣，還是安徽省宣城市，改革之所以成功，是由于可以按人頭總額預付打包，醫聯體內部有基本的分配制度設計。不過，一些牽頭醫院的院長表示，僅僅是這一利益措施，難以形成鏈條，還不足以解決問題。有的地方規模比較小，難以形成大規模的包干，有的地方進行結余分配，有的地方則沒有分配。這種按人頭總額包干預付的辦法并沒有起到讓醫共體內上下共同控費的目的。

金維加認為，“不論簽訂了多少醫聯體、醫共體的協議，沒有經濟利益關系，都是‘紙關系’。”目前，醫聯體的幫扶很多都是義務勞動，醫聯體的就診程序使得“病人不動專家動”，形成上級醫院幫扶下級醫院的局面，進而造成在激勵機制跟不上的大前提下，上級醫院和下級醫院都沒有做遠程會診的動力。

“免費的肯定是會浪費的，也不會持續下去。”金維加說，專家在本院能看幾十名患者，到下級醫院僅僅能接觸幾個病例，這也是醫療資源的浪費。

金維加還發現，一些改革的措施初衷很好，但是在執行過程中，反而呈現負相關效應。在發現問題并針對問題思考解決辦法的過程中，有時會產生不是正向激勵而是反向激勵的效果。比如，醫共體內按人頭總額預付包干，在有的地方就出現了牽頭醫院頂格使用醫保資金的“先把蛋糕切到自己盤子里”的現象。

方向：健全激勵機制 加強基層能力

據浙江省德清縣衛生計生委主任馬建根介紹，德清縣制訂保健集團建設運行績效評價考核方案，重點考核醫保基金縣域內支出率、基層支出率、醫保自負率等指標，并與財政補助基金、薪酬總量撥付、集團院長年薪掛鉤。以醫保基金流向和醫療技術指標為導向，倒逼集團提升服務能力和技術水平，把病人留在縣域、留在基層，控制醫保基金不合理支出。

國家衛生健康委員會體改司副司長薛海寧認為，德清縣考核評價關鍵指標帶動了醫聯體內部的積極性。并通過考核大醫院病例難易程度，縣域內的醫保基金占比，把醫保基金留在縣域內。

金維加認為，激勵必須是系統的，把激勵的制度有效整合才能形成機制。完善的激勵機制必須囊括人、財、物的激勵，包含精神和物質激勵兩個方面。甚至包括對少花費、少生病的激勵都要系統研究。

比如，安徽省天長市醫共體牽頭醫院對基層病人在大醫院做檢查的費用，按一定折扣讓利給所在鄉鎮衛生院和村衛生室。同時，天長市人民醫院還用大健康理念來考核村衛生室，給予每名村醫一年5000元的補助，在考核村醫對于簽約居民的管理情況時分3個指標，其中，健康管理40分，分級診療占30分，醫保基金使用占30分。如果慢性病發病率比前一年同期下降，就可以得到高分，取得相應獎勵。

同時，激勵還必須注重及時性。“遲給不如早給，獎勵要在當下”，金維加說，在體現及時性原則時，激勵的相應舉措特別有效。此外，激勵必須是協同的。只要明確為患者服務的總目標，很多問題都可以迎刃而解。在激勵機制方面，哪些權利放到醫院有利于醫院管理就可以把這些權利賦予醫院，發揮醫院自主性。

談及接下來工作的方向，薛海寧說，目前，醫聯體建設工作已經進入需要進一步梳理和分析，并形成新觀點的階段。怎樣激發牽頭醫院的積極性，如何完善縣域內醫共體建設，怎樣繼續加強基層能力建設都是接下來要考慮的重點。而在考核激勵機制方面，首先要考察研究在現有的醫保政策中，哪些在執行中和初心有悖，并以此作為今后調整的方向。