低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷治療非ST 段抬高型急性心肌梗死療效觀察

李翠萍

低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷治療非ST 段抬高型急性心肌梗死療效觀察

李翠萍

目的探討低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷治療非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)的臨床療效及安全性。方法選擇本院心內科2009年1月—2013年11月150例確診為NSTEMI的患者作為研究對象,隨機分為兩組,每組75例。對照組予常規治療,聯合硫酸氫氯吡格雷(泰嘉)口服治療,首劑量300 mg,以后每日75 mg。觀察組在對照組的基礎上加用低分子肝素5 000 U皮下注射,2次/日,兩組均治療14 d。14 d治療結束后比較兩組臨床療效及治療前后腦鈉肽(BNP)、血清肌鈣蛋白(CTnT)的水平變化。同時,對兩組患者進行隨訪觀察,觀察隨訪期間兩組患者不良事件發生率。結果治療后觀察組總有效率為93.3%,對照組總有效率為73.3%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者治療后BNP、CTnT均較治療前下降(P<0.05);觀察組BNP、CTnT下降的程度較對照組更為明顯(P<0.05);隨訪期間觀察組的不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。結論低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷治療NSTEMI患者,能降低其BNP、CTnT含量,有效緩解心肌梗死癥狀,臨床療效高,不良事件發生率低。

非ST段抬高型急性心肌梗死;低分子肝素;硫酸氫氯吡格雷

非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)是臨床常見的心血管急危重癥,屬急性冠脈綜合征(ACS)類型之一。近年來NSTEMI的發病率呈上升趨勢[1],臨床研究表明[2],NSTEMI具有發病年齡高、癥狀不典型、易漏診及誤診、遠期預后差等特點,若不及時治療,則嚴重危害著患者的生命健康。NSTEMI以冠狀動脈粥樣硬化不穩定性斑塊破潰,繼發形成不完全性或完全性血栓性閉塞為病理基礎[3]。硫酸氫氯吡格雷(泰嘉)為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑,通過選擇性與血小板受體結合,不可逆地抑制血小板聚集,是目前心內科治療急性心肌梗死常用的抗血小板聚集的藥物。低分子肝素為目前首選抗凝治療的藥物,能有效抑制凝血酶生成,從而降低凝血酶活性,進一步抗血栓形成。抗血小板聚集及抗凝治療是臨床治療NSTEMI取得成功的關鍵所在。本研究采用低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷治療非ST段抬高型急性心肌梗死患者,取得較好臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院心內科2010年1月—2014年11月150例確診為NSTEMI的患者為研究對象,其中男72例,女78例,年齡45歲～89歲,中位年齡67歲。所有患者均符合中華醫學會心血管病學分會最新制定關于NSTEMI的診斷標準[4]。將所有患者按隨機數字表隨機分為兩組,每組75例。兩組患者在性別、年齡、治療前腦鈉肽(BNP)及血清肌鈣蛋白(CTnT)的含量差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 __兩組基本資料比較

1.2 納入標準 持續性胸痛或反復發作的心絞痛;相鄰≥2個導聯ST段壓低≤1 mm或相鄰≥2個導聯ST段下移>1 mm,伴有T波倒置或先負后正雙向改變;肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高超過正常2倍以上和(或)肌紅蛋白、肌鈣蛋白陽性或明顯增高;所有患者均知情同意,并簽署知情同意書[5]。

1.3 排除標準[6]有血小板明顯減低或明顯出血傾向者;近期有活動性潰瘍及手術史者;嚴重肝、腎功能損害者;對泰嘉過敏者;有惡性腫瘤者;妊娠及哺乳期者;阿司匹林過敏或支氣管哮喘者;行經皮冠狀動脈介入治療者;病例入選后發現不符合入選標準,或未按試驗方案規定治療的病例;入選病例自行退出或完成整個療程而無法判定療效的病例,作為脫落處理。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 兩組患者入院后均給予常規檢查(血常規、血型、血小板、出凝血時間、肌紅蛋白、CK-MB、BNP、CTnT)。入院后均給予急性心肌梗死常規治療:絕對臥床休息、吸氧、心電監護、β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥、硝酸酯類、阿司匹林、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類等藥物治療,同時給予對癥治療。對照組在常規治療的基礎上加用硫酸氫氯吡格雷(泰嘉)口服治療,首劑量300 mg,以后每日口服75 mg;觀察組在對照組的基礎上加用低分子肝素5000U皮下注射,2次/日,兩組均治療14 d。

1.4.2 BNP、CTnT測定 于治療前及治療結束后1 d晨起空腹采血,檢測BNP、CTnT的含量。

1.4.3 隨訪 采用門診隨訪與電話隨訪相結合,終點為死亡,截止日期為2014年5月8號。隨訪時間為術后第1年每3個月隨訪1次,第2年起每半年1次。

1.5 療效判定標準 顯效:心絞痛、胸悶消失,2周內未發作,ST段恢復>50%,T波恢復直立;有效:2周內仍有心絞痛、胸悶發作,但頻率減少>2/3,ST段恢復>50%,T波雙向或變淺;無效:心絞痛、胸悶稍緩解或未緩解,仍有反復發作,ST段未恢復甚至加重或進展為心肌梗死,出現心力衰竭甚至死亡。

1.6 統計學處理 數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,符合正態分布采用方差分析,不符合正態分布則采用兩個獨立樣本秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組患者均完成了14 d的治療,經治療后對照組顯效17例,有效38例,無效20例,總有效率73.3%;觀察組顯效28例,有效42例,無效5例,總有效率93.3%。觀察組的總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后BNP、CTnT比較(見表2) 兩組患者治療后BNP、CTnT均較治療前下降(P<0.05);觀察組BNP、CTnT下降的程度較對照組組更為明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后BNP、CTnT比較(±s)

表2 兩組治療前后BNP、CTnT比較(±s)

組別n______BNP(pg/_________ mL)治療前治療后______CTnT(n___________ g/mL)治療前治療后對照組602 720.3±120.41 328.0±107.51)3.42±2.141.98±1.261)_____觀察組___________60___________2 760.5±130.5________________________________________________________________________________ 780.0±96.81)2)3.35±2.35_0.96±0.781)2)_____與同組治療前比較,1)P<0.05;與對照組治療后比較,2)P<_____________________________________________________________________ 0.05。

2.3 兩組患者不良事件發生率比較(見表3)

表3 隨訪期間不良反應發生率比較例(%)

3 討 論

急性心肌梗死具有發病突然、病情兇險、病死率高等特點[7],是臨床中引起患者死亡的主要原因之一。NSTEMI為急性心肌梗死中的一個亞型,近年發病率呈現上升趨勢,據流行病學研究顯示,NSTEMI的發生率占總急性心肌梗死的15%～25%[8]。NSTEMI常由于心電圖表現不典型,癥狀不典型而導致誤診、漏診;而早診斷、早治療能及時挽救患者生命。肌鈣蛋白具有高度的心肌特異性,對心肌損傷具有高度的敏感性,同時美國心臟學會/歐洲心臟學會亦將CTnT作為診斷心肌損傷及壞死的金標準[9];血漿BNP在心室負荷過重或擴張時分泌增加,BNP的升高不僅反映左心室心功能不全的程度,也反映急性心肌缺血的程度。故本研究檢測CTnT、BNP含量的變化,不僅能提高NSTEMI的診斷,同時也可對疾病的預后進行初步的評估。本研究結果亦表明,兩組患者在入院未進行治療時,CTnT、BNP含量較高,而治療后兩組患者的CTnT、BNP含量均下降,而聯合低分子肝素皮下注射下降的程度更為明顯,這可能與低分子肝素通過阻斷凝血酶瀑布反應,進一步促進機體抗血栓形成,減輕心肌損傷,改善心肌代謝,降低CTnT、BNP含量有關,從而恢復心肌供血、供氧。

NSTEMI是由于冠狀動脈內不穩定性粥樣硬化斑塊破裂、侵蝕引發冠狀動脈內血栓形成,使血管腔部分或完全堵塞,導致心肌缺血缺氧而發生心肌壞死。及早地進行抗凝及抗血小板聚集是治療的關鍵。本研究結果表明,低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷治療NSTEMI,能迅速緩解心絞痛的癥狀,提高臨床療效,同時降低不良反應發生率。低分子肝素主要通過對凝血酶及對凝血酶活性因子Xa(FXa)的抑制作用而發揮抗凝作用。凝血酶的激活是血栓形成的主要原因之一,低分子肝素具有很強的抗FXa作用,能抑制凝血酶的激活,還能抑制血小板的聚集,減少暫時性血小板凝塊轉變成永久性的血小板纖維蛋白凝塊的發生幾率,從而使得冠狀動脈得以再通,心肌缺血得以恢復,從而緩解患者心絞痛的癥狀。硫酸氫氯吡格雷[11]是二磷酸腺苷(ADP)受體阻滯劑,可以非競爭選擇性地與血小板表面ADP受體結合,同時也抑制花生四烯酸、膠原、凝血酶等誘導的血小板聚集。低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷能增強抗血小板聚集的作用,抑制血栓形成,使冠狀動脈再通,挽救心肌梗死。冠狀動脈得以再通,心肌得以再灌注,使得冠狀動脈發生再梗死及再發心絞痛幾率降低,進一步降低了死亡率。

綜上所述,低分子肝素聯合硫酸氫氯吡格雷治療NSTEMI的患者,能降低BNP、CTnT的含量,有效緩解患者心肌梗死的癥狀,臨床療效高,不良反應發生率低,遠期療效明顯。

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R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.043

1672-1349(2015)06-0820-03

2015-01-20)

(本文編輯郭懷印)

四川省攀枝花市攀鋼集團總醫院密地院區(四川攀枝花617063),E-mail:liyumin283@163.com