后循環腦卒中相關性感染的危險因素分析

王會斌,馬洪穎,譚 雙,劉春芹,李永秋

后循環腦卒中相關性感染的危險因素分析

王會斌1,馬洪穎2,譚 雙2,劉春芹2,李永秋2

目的探討后循環腦卒中相關性感染的危險因素。方法將急性后循環卒中患者分為院內感染組和無院內感染組,收集患者既往史、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、神經功能缺損評分(NIHSS)評分、改良的曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)評分以及侵襲性操作、制酸藥物使用。結果共納入198例患者,其中院內感染64例(32.32%),單變量分析顯示,院內感染組與年齡、吸煙史、慢性呼吸系統疾病、GCS評分、MMASA評分、嘔吐、制酸劑的使用、侵襲性操作比例、入院時以及入院后第3天NIHSS評分、單發于橋腦、≥3個的新發病灶數與非感染組比較差異有統計學意義(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析結果顯示,既往慢性呼吸系統疾病(優勢比6.80,95%可信區間1.50～30.85,P<0.001)、低MMASA評分(優勢比1.65,95%可信區間1.23～2.23,P<0.001)和≥3個新發腦梗死病灶數(優勢比2.47,95%可信區間1.52～4.03,P<0.001)。結論慢性呼吸系統疾病、低MMASA評分、≥3個新發腦梗死病灶數可能是后循環患者發生院內感染的獨立危險因素。

腦梗死;院內感染;危險因素

Vargas等[1]將卒中發病后7 d內發生的感染稱為卒中相關性感染(stroke-associated infection,SAI), SAI是導致卒中患者病情惡化、預后不良,甚至是死亡的重要原因。因此對SAI的防治極為重要,需加深對SAI相關危險因素的認識。本研究對后循環腦卒中合并院內感染的危險因素進行分析,以指導后循環腦卒中后院內感染的有效防控,從而達到降低院內感染的發生率,改善患者預后和節省醫療資源的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3月—2013年3月住院治療的急性腦梗死患者,納入標準:年齡>18歲;卒中發作24 h內入院;符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的急性腦梗死診斷標準,均經顱腦磁共振成像(MRI)或CT掃描證實為后循環卒中。排除標準:卒中發病前1個月或入院時存在感染;入院時腋溫> 37.5℃;入院前3個月內服用免疫抑制劑、類固醇類藥物;伴有心、肝、腎、肺等臟器功能不全;合并自身免疫性疾病或其他影響機體免疫功能的情況;既往卒中遺留明顯神經功能缺損;既往有因某些原因導致的吞咽困難。

1.2 院內感染納入標準 滿足以下三者之一即診斷為卒中相關性感染:①2次測量腋溫>37.5℃或1次測量腋溫>37.8℃,同時合并感染的癥狀(如咳嗽、氣喘、胸膜痛、尿路感染癥狀等);②外周血白細胞計數> 11×109/L或<4×109/L,且胸片示肺部有炎性浸潤改變;③各類病原菌培養陽性。本研究采用臨床診斷。所有患者入院后每隔8 h監測患者體溫、呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難等)以及尿路感染癥狀和體征,所有患者在入院后常規行血常規、尿常規、胸部X線檢查,在發現感染跡象時及時復查。根據患者發病1周內是否出現SAI,將患者分為SAI組和非SAI組。

1.3 方法 記錄所有納入患者相關的臨床資料,包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、卒中病史、慢性呼吸道疾病病史、吸煙史、飲酒史等。在患者入院第1天、第3天進行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分、改良的曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)評分。有兩名熟悉NIHSS、GCS、MMASA評分的神經科醫生完成上述臨床評估。由神經科醫生記錄患者入院后進行的各項侵襲性操作以及藥物使用情況。所有患者均行頭MRI+磁共振的擴散加權成像(DWI)檢查,由神經影像學專業的醫生閱片,詳細記錄患者新發梗死的部位、范圍大小。

1.4 統計學處理 利用SAS8.0軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共有223例患者完成評估和檢查,符合納入和排除標準的急性后循環缺血性卒中患者198例,年齡為45歲～88歲;男128例,女70例;既往高血壓史123例(62.12%),糖尿病史71例(35.86%),冠心病史77例(38.89%),慢性呼吸系統疾病9例(4.55%),卒中史60例(30.30%),吸煙史14例(7.07%),飲酒史11例(5.56%)。

在198例患者中1周內發生感染者有6 4例(32.32%),年齡(64.51±11.75)歲;男37例,女27例;其中呼吸系統感染50例(78.13%),泌尿系感染11例(17.19%),其他感染2例(3.13%)。

單變量分析顯示,SAI組與年齡、吸煙史、慢性呼吸系統疾病、意識障礙、MMASA評分、嘔吐、制酸劑的使用、侵襲性操作比例、入院時以及入院后第3天NIHSS評分、單發于橋腦、≥3個的新發病灶數與非感染組差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 后循環急性卒中患者的臨床資料

多因素Logistic分析:選擇單變量分析中存在有顯著差異的變量作為自變量,是否發生感染為應變量,進行多變量Logistic回歸分析,結果顯示既往慢性呼吸系統疾病(優勢比6.80,95%可信區間1.50～30.85,P<0.001)、低MMASA評分(優勢比1.65,95%可信區間1.23～2.23,P<0.001)和≥3個新發腦梗死病灶數(優勢比2.47,95%可信區間1.52～4.03,P< 0.001)是后循環腦卒中發生感染的獨立危險因素。

3 討 論

流行病學研究顯示,SAI的發生率約16%～65%,其中呼吸系統是卒中最常見,占1%～33%[2,3]。研究顯示,高年齡、吸煙史、意識障礙、嘔吐、制酸劑的使用、侵襲性操作、早期卒中嚴重程度與后循環缺血性腦卒中的SAI相關。這與以前的研究結果相同[4 6]。

同時本研究對后循環缺血性腦卒中患者發生SAI的危險因素進行Logistic回歸分析,結果顯示,慢性呼吸系統疾病、低MMASA評分和高的新發腦梗死病灶數是后循環腦卒中發生SAI的獨立危險因素。

慢性呼吸系統疾病主要包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺病等。由于大氣污染、吸煙、工業經濟發展導致的理化因子、生物因子吸入以及人口年齡老化等因素,慢性呼吸系統疾病發病率明顯增加,慢性阻塞性肺疾病居高不下(40歲以上人群中超過8%)。本研究結果顯示慢性呼吸系統疾病是SAI的獨立危險因素。2011年一項匯總分析表明,慢性阻塞性肺部疾病有增高卒中后感染風險的傾向。

Smithard等[7]的研究表明,急性腦卒中伴有吞咽困難的患者,1周內肺炎的發生率為33%。因此應在發病早期對卒中患者進行吞咽障礙的客觀檢查評估。MMASA量表是一種簡單、易于推廣且最適合神經內科醫生使用的急性卒中吞咽障礙篩查試驗[8]。其適用于所有急性卒中病例,包括意識障礙和失語患者。本研究表明,低MMASA評分是后循環腦卒中患者SAI的獨立危險因素。

卒中部位與感染之間的關系尚不確定。以往研究僅僅局限于前后循環、左右半球。本研究中發現后循環急性腦卒中,橋腦梗死更易于發生SAI。梗死體積與SAI相關,其發生與淋巴細胞的減少程度以及單核細胞功能障礙程度有關[9]。研究中發現高的新發腦梗死病灶數目是SAI的獨立危險因素。因此后循環卒中病灶部位和梗死體積、病灶數目與SAI的發生、發展相關。

綜上所述,急性腦卒中具有較高的感染率,以肺部感染為主,其次為尿路感染及血液感染。SAI危險因素的早期識別,有助于早期發現SAI高危人群,從而及早做好預防和診治工作,減少SAI的發生,減少并發癥的發生、降低死亡率和縮短住院時間。進而改善患者預后和節省醫療資源。因此,注意病室環境清潔衛生,定期空氣消毒,限制探視,防止交叉感染。預防性給予抗感染治療,定期給予痰液、血液及尿液的細菌培養及藥敏試驗,根據結果合理配制抗生素,可以有效降低院內感染發生率,改善腦梗死患者的預后。

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[7]Smithard DG,O’Neill PA,Parks C,et al.Complication and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter?[J].Stroke, 1996,27:1200-1204.

[8]Schepp Sk,Tirschwell DL,Miller RM,et al.Swallowing screens a-f ter acute stroke:A systematic review[J].Stroke,2012,43:869-871.

[9]Hug A,Dalpke A,Wieczorek N,et al.Infarct volume is a major determiner of post-stroke immune cell function and susceptibility to infection[J].Stroke,2009,40:3226-3232.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.053

1672-1349(2015)06-0842-03

2015-01-27)

(本文編輯郭懷印)

1.河北省唐山市第九醫院(河北唐山063000);2.河北省唐山市工人醫院