右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心臟血流動力學影響的對照研究

王丹陽,丁紹平,胡東升

右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心臟血流動力學影響的對照研究

王丹陽,丁紹平,胡東升

目的分析右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心臟血流動力學的影響。方法將62例心律失常患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各31例,對照組給予右室心尖部起搏,觀察組給予右室間隔部起搏,術后3個月比較兩組患者的心室功能和血流動力學。結果觀察組左室射血分數(LVEF)、每搏量(SV)、心臟指數(CI)均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組QRS波時限(QRSd)、收縮達峰值時間均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結論右室間隔部起搏對左室的收縮功能影響較小,縮短了左室不同部位收縮達峰值時間,減小了QRSd寬度。

起搏部位;右室間隔部;心室功能;血流動力學

臨床中,右室心尖部起搏是傳統起搏方式,具有參數穩(wěn)定、電極固定容易等優(yōu)點。近幾年,右室間隔部起搏在臨床治療中得到了廣泛應用,取得了顯著效果[1]。本研究重點分析了右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心臟血流動力學的影響,旨在為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年12月本院心內科收治的62例心律失常患者作為研究對象,均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會于2001年規(guī)定的診斷標準[2]。入選標準:首次植入雙腔起搏器;依從性良好,無精神或者智力障礙;左室射血分數(LVEF)在55%以上,左室舒張末內徑在55 mm以下。排除標準:合并嚴重全身性疾病;因陳舊性或急性心肌梗死入院患者;觀察期間出現血氣胸、氣胸、心肌穿孔、心包填塞等并發(fā)癥;入院心電圖檢查存在左右束支以及室內傳到阻滯者。62例患者隨機分為觀察組和對照組各31例,觀察組男19例,女12例;年齡46歲～82歲(60.8歲±7.4歲);病程1年～6年(3.2年±1.4年);高度房室傳導阻滯9例,病態(tài)竇房結綜合征22例。對照組男20例,女11例;年齡47歲～81歲(61.1歲± 8.2歲);病程1年～6年(3.3年±1.2年);高度房室傳導阻滯10例,病態(tài)竇房結綜合征21例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器 起搏器、心室電極、起搏器程控儀均選用美國Medtronic公司產品,SIGMATM SD303型自動起搏器,Medtronic 2090型起搏器程控儀,CAPSURE FIX Nouvs5076-58cm心室電極。美國GE公司生產的VIVID E9型超聲診斷儀對患者組織多普勒圖像進行記錄。

1.2.2 起搏方法 植入前做好彩色多普勒超聲和心電圖檢查,并簽署知情同意書。根據術中患者心腔內心電圖和12導聯心電圖QRS形態(tài)等確定右室電極位置。當進行心尖部起搏時aVF導聯主波朝下,右室間隔部起搏時I導聯主波朝下,V3、V4和aVF導聯主波朝上。

1.3 觀察指標 3個月后比較兩組患者的血流動力學、起搏參數和收縮達峰值時間變化。起搏頻率為每分鐘60次,電流為5 mA。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血流動力學比較 術前兩組血流動力學指標比較差異無統計學意義(P>0.05),術后觀察組LVEF、每搏量(SV)、心臟指數(CI)均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組左室舒張末內徑(LVDd)比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者血流動力學比較_(±s)

表1 兩組患者血流動力學比較_(±s)

組別____LVEF(______ %) ___________________________________術前_____________________術后____LVDd_________ (mm)術前_________________________術后_________ ____SV_________ (mL)術前_________________________術后_________ ____CI[L/(min·_________ m2)]術前____________________術后_____觀察組58.35±4.4757.69±7.1347.68±5.2148.01±6.1466.27±9.4378.28±12.543.12±0.453.72±0.55 ____對照組______58.16±5.09____54.33±4.25____46.95±4.96____47.29±6.02____67.08±8.36___72.46±11.333.07±0.393.43±0.51 t值0.1772.2540.6420.529-0.4061.9170.5312.153 ____________________ P 0.430__________0.014__________0.261__________________________________________________________________________________ _____0.3000.3430.0300.2980.018

2.2 兩組患者起搏參數比較 兩組患者導線阻抗、感知閥值、起搏閥值比較無統計學意義(P>0.05),觀察組QRS波時限(QRSd)低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者起搏參數比較(±s)

表2 兩組患者起搏參數比較(±s)

組別nQRSd(ms)_____________導線阻抗(Ω)____________感知閥值(mV)起搏閥值(V)觀察組31122.84±13.41674±1229.36±1.840.57±0.24 _______對照組___________31__________131.46±15.13687±1299.32±1.750.55±0.26 t值-2.374-0.4630.3490.357 ____________P________________________________0.010__________________________0_._3_2_2______________________0__.3_6_4_______________________0_._3_6_1________

2.3 兩組患者不同部位收縮達峰值時間比較 兩組患者室間隔中間部、左室后壁中間部收縮達峰值時間比較無統計學意義(P>0.05),余部位觀察組收縮達峰值時間均低于對照組,差異有統計學意義(P< 0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者不同部位收縮達峰值時間比較(±s)ms

表3 兩組患者不同部位收縮達峰值時間比較(±s)ms

部位觀察組(n=31)__對照組(n=31)t值P前間隔中間部126±37151±45-2.3890.010前間隔基底部116±22134±31-2.6360.005室間隔中間部173±48192±74-1.1990.117室間隔基底部115±24138±45-2.5110.007左室側壁中間部173±76174±53-0.0600.476左室側壁基底部139±37179±68-2.8770.003左室后壁中間部140±41215±64-6.2410.000左室后壁基底部136±38197±69-4.8980.000左室下壁心尖部143±18179±40-5.1910.000左室下壁中間部142±11191±62-4.9210.000左室前壁心尖部146±27189±41-5.5400.000 __左室前壁中間部___152±46__________________ 186±34-3.759____0______.000

3 討 論

生理性起搏是當今起搏技術發(fā)展的重要趨勢,能夠顯著降低心臟疾病患者心臟不良事件發(fā)生率[3,4]。長期以來,對于植入起搏器患者而言,由于右室心尖部在電極固定時較穩(wěn)固,而且起搏效果比較可靠,因此右室心尖部一直被認為是最適合的起搏部位[5]。近幾年,隨著對右室心尖部起搏的深入研究發(fā)現,右室心尖部起搏容易導致左、右心室間和左心室內激動失同步,增加了心臟病患者心房顫動、心力衰竭等的發(fā)生率,而且心輸出量減少10%～30%,尤其是對心功能極差患者影響更加明顯[6]。因此,右室心尖部起搏并非一種生理性起搏。

在本研究中,重點分析了右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心臟血流動力學和心室功能的影響。本研究結果顯示,術后觀察組LVEF、SV、CI均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果表明,右室間隔部起搏提高了患者SV,促進了心室功能穩(wěn)定。LVEF和SV是反映心臟疾病患者心功能穩(wěn)定與否的重要指標,治療前后LVEF水平變化越小,表示患者心功能越穩(wěn)定[7,8]。在本研究中,觀察組LVEF變化程度越小表示患者心功能更加穩(wěn)定。在起搏參數上,兩組患者導線阻抗、感知閥值、起搏閥值比較無統計學意義(P>0.05),而QRSd觀察組要低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果表明,右室間隔部起搏顯著縮短了雙室除極時間。右室心尖部起搏會導致激動從心尖部到室間隔的逆行傳導通路出現,導致QRSd寬度增加,從而增加了雙室除極時間,導致左右心室不同步[9]。而右室間隔部起搏傳導通路與希氏束纖維更加接近,與正常的房室傳導途徑更為貼合,從而減少了心室之間傳導延遲,同時改善了左右心室間和心室激動順序,使得左右心室不同步性顯著降低,因而QRSd寬度變窄[10]。本研究結果顯示,兩組患者室間隔中間部、左室后壁中間部收縮達峰值時間比較無統計學意義(P>0.05),其余部位觀察組收縮達峰值時間均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。提示右室間隔部起搏顯著縮短了心室不同部位收縮達峰值的時間,與正常心肌的收縮達峰值時間更加接近。

綜上所述,右室間隔部起搏對左室的收縮功能影響較小,縮短了左室不同部位收縮達峰值時間,減小了QRSd寬度。

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R556.2 R289

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.057

1672-1349(2015)06-0851-02

2014-12-20)

(本文編輯郭懷印)

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院(云南曲靖655000),E-mail:wangdy842@163.com