虹膜拉鉤在白內障伴晶狀體半脫位超聲乳化術中作用

董潔玉

[摘 要] 目的：分析虹膜拉鉤在白內障伴晶狀體半脫位超聲乳化術中作用，探討提高超聲乳化術臨床效果及安全性方法。方法：2014年9月—2015年9月我科單眼白內障伴晶狀體半脫位行虹膜拉鉤輔助白內障超聲乳化術患者35例。比較患者手術前后視力、角膜散光、角膜內皮細胞、晶體偽調節力變化，觀察其并發癥發生情況。結果：患者術后裸眼視力、最佳矯正視力均顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。其術后角膜散光、角膜內皮細胞、晶體偽調節力均未見明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。35例患者術中未出現囊膜撕裂、眼內明顯出血，術后并發癥發生率為25.8%，次隨訪人工晶體均位置居中。結論：虹膜拉鉤能夠有效維持白內障伴晶狀體半脫位超聲乳化術中囊袋的完整性及術后人工晶體的穩定性，在保證手術安全性、促進患者視力恢復方面具有價值。

[關鍵詞] 虹膜拉鉤；白內障；晶狀體半脫位；超聲乳化術

中圖分類號：R776.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-094-03

DOI：10.11876/mimt201602035

至2006年底，我國視力殘疾患者數量已超過2000萬，其中接近半數由白內障引起，因此，保證白內障患者重見光明，是促進國家防盲項目進一步落實、降低我國視力殘疾率的關鍵[1]。白內障超聲乳化術是目前臨床治療白內障的首選手術方案，其手術耗時短、效果確切、術后恢復快等優勢已得到廣泛認可，但有學者指出，多數白內障患者年齡較高、眼部及全身并發癥較多，尤其是合并晶狀體半脫位者病情更為復雜，大大增加了治療難度[2]。故術中保護晶狀體后囊膜完整性是降低玻璃體脫出發生率、保證手術安全性的關鍵。虹膜拉鉤輔助囊袋張力環（CTR）方案，可通過增加手術視野、維持解剖結構穩定，預防術中晶狀體、囊袋受損[3]。我科采用虹膜拉鉤輔助CTR行白內障超聲乳化術，效果良好。

1 一般資料

1.1 病例資料

2014年9月—2015年9月行虹膜拉鉤輔助白內障超聲乳化術單眼白內障伴晶狀體半脫位患者35例。其中男20例，女15例，年齡19～71歲，平均（38.5±6.4）歲，晶狀體脫位范圍：1～2個象限19例，<1個象限16例；晶狀體核硬度：I級9例，II級7例，Ⅲ級11例，IV級8例；晶狀體脫位原因：先天性7例，外傷性23例，醫源性5例。

1.2 選取標準及排除標準

選取標準：1）參照臨床診斷標準確診白內障，且合并先天性、外傷性或醫源性晶狀體半脫位[4]；2）晶狀體懸韌帶斷裂范圍在1/2～2象限之間；3）接受擇期白內障超聲乳化術治療；4）知情同意并簽署知情同意書。排除標準：1）合并青光眼、虹膜炎等其他眼部疾病；2）晶狀體懸韌帶斷裂范圍>2象限；3）術前眼部B超檢查可見明顯眼后段玻璃體積血；4）雙眼白內障。

2 研究方法

2.1 手術方案

35例患者手術操作均由我院同一名經驗豐富的眼科醫師完成。術前常規處理，明確晶狀體位置及懸韌帶斷裂范圍后，行眼部表面麻醉，消毒，使用開瞼器打開眼瞼，實施手術。于透明角膜處作一主切口，切口長度3 mm，并作一側切口，夾角120?；向前方內注入透明質酸鈉撐開前房，作晶狀體中央環形撕囊，直徑5 mm，需保證囊袋口完整性及居中性良好。使用一次性尼龍虹膜拉鉤自角膜緣切口伸入，將撕囊邊緣對稱鉤住，并向周圍緩慢牽拉偏位晶狀體囊袋，待其居中、穩定后，按照患者晶狀體脫位程度、核硬度酌情增加1～4個虹膜拉鉤；松動晶狀體核，使用超聲乳化儀將晶狀體核、皮質吸除，而后植入相應人工晶體：晶狀體脫位<1個象限：直接植入3片式或折疊式人工晶體，使其襻于脫位囊帶處；晶狀體脫位1～2個象限，配合CTR，將人工晶體植入囊袋中。術畢撤除虹膜拉鉤及CTR，縮瞳、角膜水化閉合主切口。

術后術眼覆蓋眼墊1～7 d，同時常規應用局部抗菌藥物滴眼液滴眼2周，每日2～4次，并應用皮質類固醇激素滴眼液滴眼3周，每日2～4次，密切監測患者眼壓變化，出現異常狀態及時處理。

2.2 隨訪觀察

術后對患者進行為期3個月隨訪，分別于術后

3 d、術后1周、術后1個月、術后3個月對其裸眼視力、最佳矯正視力、角膜散光度、角膜內皮細胞、晶體偽調節力進行觀察[6]，評價治療效果；同時記錄患者術后人工晶體居中性以及角膜水腫、高眼壓等并發癥發生率，評價治療安全性。

3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足正態分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，若不滿足正態分布則以M（Q1，Q3）表示，并采用Wilconx秩和檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

4 結果

4.1 視力變化

患者術后裸眼視力、最佳矯正視力均顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。與術前比較，患者視力分布顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。

4.2 角膜散光、內皮細胞及晶體偽調節力變化

患者術后角膜散光、角膜內皮細胞均未見明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

4.3 術中及術后并發癥

術中未出現囊膜撕裂、眼內明顯出血等并發癥。發生角膜水腫8例，高眼壓1例，術后并發癥發生率為25.8%（9/35），末次隨訪人工晶體均位置居中。

5 討論

過往晶狀體半脫位是超聲乳化手術相對禁忌證，隨著乳化機器負壓系統穩定、操作者手術技巧提高超聲乳化手術成為可能[7]。除晶狀體半脫位外，患者往往還伴有虹膜損傷、粘連，對手術視野及操作造成明顯影響，故常規白內障伴晶狀體半脫位超聲乳化術治療效果仍不夠理想，且安全性有限[8]。

虹膜拉鉤是過往臨床用于瞳孔擴大輔助器具[9]，本研究結果顯示出虹膜拉鉤輔助在白內障伴晶狀體半脫位超聲乳化術中良好的療效及安全性。其優勢主要在于：1）虹膜拉鉤可有效預防術中晶狀體懸韌帶、囊袋受損，在保持解剖穩定性方面具有積極意義；2）通過瞳孔擴大，術中視野更為清晰、直觀，有助于術中操作精細度提高；3）應用虹膜拉鉤可促使“囊袋效應”產生，能夠有效促進皮質吸除，并為晶體植入奠定基礎[10]；4）術中穿刺切口應用可最大限度降低對角膜散光損害，且側切口可自行愈合，保證了患者視力恢復效果[11]，故本研究患者術后角膜散光未見明顯變化；5）虹膜拉鉤可對抗殘余晶狀體懸韌帶牽引力，在穩定玻璃體前膜、減少玻璃體流失同時，亦可防止術后人工晶狀體瞳孔夾持、脫位或偏心發生[12]，

因此，35例患者末次隨訪人工晶體均保持居中位置。

最新研究表明，角膜內皮細胞具有“泵”功能，可將角膜多余水分泵出，保證角膜處于脫水狀態并保持透明性[13-15]。在本次研究中，患者角膜內皮細胞數量均未見明顯變化，說明超聲乳化術控制了眼內機械損傷。此外，由于手術吸除患者原有晶狀體，術眼調節能力會在短時間內呈現喪失狀態，此時人工晶體偽調節能力提高是保證患者閱讀舒適度、避免晶體植入后“老視”現象關鍵[16-17]。虹膜拉鉤在減少手術源性散光同時，亦使得晶體偽調節力得到有效保證，有助于患者術后更早地獲得較好視力及視覺效果[18]。

綜上所述，虹膜拉鉤能夠降低醫源性散光風險、保證晶體偽調節力，在降低手術風險基礎上，可使白內障伴晶狀體半脫位患者在超聲乳化術后視力恢復效果得到良好保證，其確切臨床療效及良好安全性為該方案廣泛推廣奠定了良好基礎。

參 考 文 獻

[1] Li J， Liu F， Zhang WW， et al. A self-made disposable iris retractor in small pupil phacoemulsification[J]. Int J Ophthalmol， 2014， 7（2）：288-292.

[2] 譚念.1.8mm同軸微切口白內障超聲乳化手術臨床研究[D].重慶：第三軍醫大學，2012.

[3] 陳冬斌， 廖文勇， 董萬江. 囊袋張力環聯合虹膜拉鉤在晶狀體不全脫位術中應用[J]. 國際眼科雜志， 2013， 13（6）： 1172-1174.

[4] Grove K， Condon G， Erny BC， et al. Complication from combined use of capsule retractors and capsular tension rings in zonular dehiscence[J]. J Cataract Refract Surg， 2015， 41（11）： 2576-2579.

[5] 毛春潔， 陳松， 韓琪， 等. 虹膜拉鉤在小瞳孔下白內障手術中應用[J]. 中華眼外傷職業眼病雜志， 2014， 36（9）： 668-672.

[6] Toygar O， Snyder ME， Riemann CD. Dangling Lens Phacoemulsification： A Novel Technique for Near Complete Zonular Dehiscence[J]. J Refract Surg， 2015， 31（12）： 835-838.

[7] Storr-Paulsen A， J?rgensen JS， Norregaard JC， et al. Corneal endothelial cell changes after cataract surgery in patients on systemic sympathetic α-1a antagonist medication （tamsulosin）[J]. Acta Ophthalmol， 2014， 92（4）： 359-363.

[8] 景曉彬， 孫立倩， 劉彥才， 等. 虹膜拉鉤應用聯合張力環植人治療晶狀體半脫位[J]. 臨床眼科雜志， 2013， 21（3）： 214-215.

[9] Armarnik S， Mimouni M， Rosen E， et al. Modified corneal incisions in intraoperative floppy iris syndrome （IFIS）-prone patients[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2016， 254（1）： 123-127.

[10] 徐科.晶狀體不全脫位現代小切口手術方式臨床探討[D].大連：大連醫科大學，2010.

[11] Dick H B， Schultz T. Laser-assisted cataract surgery in small pupils using mechanical dilation devices[J]. J Refract Surg， 2013， 29（12）： 858-862.

[12] Hoffman RS， Snyder ME， Devgan U， et al. Management of the subluxated crystalline lens[J]. J Cataract Refract Surg， 2013， 39（12）： 1904-1915.

[13] 張同河.晶狀體囊袋張力環在實驗性晶狀體半脫位及預防后囊膜混濁應用研究[D].濟南：山東大學，2003.

[14] 陳小璠.白內障超聲乳化手術與干眼臨床研究[D].重慶：第三軍醫大學，2007].

[15] Hashemi H， Seyedian MA， Mohammadpour M. Small pupil and cataract surgery[J]. Curr Opin Ophthalmol， 2015， 26（1）： 3-9.

[16] Devrano?lu K， K?l?? A， ?zdamar A， et al. Intraocular lens optic capture in eyes with zonular weakness in cataract patients[J]. J Cataract Refract Surg， 2013， 39（5）： 669-672.

[17] Akil H， Dhubhghaill SN， Tassignon MJ. Iris atrophy and erosion caused by an anterior-chamber angle-supported phakic intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg， 2015， 41（1）： 226-229.

[18] Page TP. Anterior zonulotomy： Rescue technique for capsulorhexis tear-out[J]. J Cataract Refract Surg， 2015， 41（10）： 2036-2039.