全髖關節置換術治療強直性脊柱炎合并髖關節屈曲攣縮畸形

劉建軍　朱曉彬　韓慶斌　李新志　李兵

[摘 要] 目的：觀察全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）治療強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）合并髖關節屈曲攣縮畸形臨床應用價值。方法：回顧性分析我院2008年6月—2010年6月收治采用THA治療且隨訪時間在5年以上的AS合并髖關節屈曲攣縮畸形患者資料，比較21例患者術前、末次隨訪時Harris評分、屈曲攣縮角度、關節活動度及生活質量變化，評價該方案的療效及安全性。結果：21例患者中，一期完成THA者16例（76.19%），二期完成THA者5例（23.8%）。患者一期手術時間1.60～5.12 h，平均（3.59±2.07）h，一期手術術中失血量600～2500 mL，平均（1291±371）mL，術后1年復查X線均達到骨性愈合。患者末次隨訪時Harris評分、關節屈伸活動范圍、髖關節外展活動范圍、屈曲攣縮角度、生活質量與術前比較均顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術前患者Harris關節功能優良率為0，術后升至95.23%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后并發癥發生率為14.28%，經對癥處理后均治愈。結論：THA能夠有效改善AS合并髖關節屈曲攣縮畸形患者關節功能及關節活動度，且能夠將并發癥發生率控制在較低水平，對患者預后及生活質量的改善均具有積極意義。

[關鍵詞] 全髖關節置換術；強直性脊柱炎；髖關節屈曲攣縮畸形；安全性

中圖分類號：R684.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-036-03

DOI：10.11876/mimt201602013

全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）是治療髖關節終末性疾病的首選方法，其重建穩定髖關節生理解剖結構、恢復髖關節運動功能的效果已得到認可[1-2]，THA在強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）合并髖關節強直畸形的治療中得到廣泛應用，但目前關于THA治療AS合并髖關節屈曲攣縮畸形的文獻資料較為缺乏。我院于2008年6月—2010年6月對21例AS合并髖關節屈曲攣縮畸形患者應用THA治療，療效滿意，現將治療方案與研究結論報道如下。

1 一般資料

回顧性分析我院2008年6月—2010年6月收治采用THA治療且隨訪時間在5年以上的AS合并髖關節屈曲攣縮畸形患者資料。21例符合標準患者中，男15例（71.42%），女6例（28.57%），年齡19～55歲，平均（36.29±5.78）歲，病程4～21年，平均（10.84±7.62）年，髖關節屈曲攣縮角度6°～74°，平均33.76°±3.91°，隨訪時間5～6年，平均（5.19±0.15）年，屈曲攣縮位置：左側3例，右側4例，雙側14例。

2 研究方法

2.1 手術方法

術前明確患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果，排除繼發性感染風險因素，行常規盆骨正位片及髖關節正側位攝片，測定髖臼外上緣至股骨大粗隆頂點的距離，估算下肢延長長度。行全身麻醉，自髖關節后外側切口入路，將臀中肌大轉子切開，切除關節囊，暴露髖關節，松解關節前方攣縮軟組織，常規安裝人工髖臼及生物型假體（均購自美國強生公司），下肢延長長度嚴格控制在3 cm以內，避免造成坐骨神經損傷或股神經牽拉損傷[4]。若一期手術效果受限或患者耐受度不佳，可于術后10～90 d行二期手術。術后常規鎮痛、規范應用抗菌藥物，預防下肢深靜脈血栓形成。術后2 d可于病床上行股四頭肌主動等長收縮練習，術后3 d行關節持續性被動運動鍛煉，術后5 d可在助步器輔助下下地簡單活動。

2.2 觀察指標

利用門診復查、電話隨訪、家庭訪視等方法完成隨訪，記錄Harris評分、屈曲攣縮角度、關節活動度及生活質量評分。參照相關文獻[5] 以Harris評分評價療效：優為90～100分；良為80～89分；可為70～79分；差為<70分。優良率=（優+良）/總例數×100%。記錄患者術后并發癥發生情況，探討該治療方案的安全性。

3 結果

21例患者中，一期完成THA者16例（76.19%），二期完成THA者5例（23.8%）。患者一期手術時間1.60～5.12 h，平均（3.59±2.07）h，一期手術術中失血量600～2500 mL，平均（1291±371）mL，術后1年復查X線均達到骨性愈合。術后發生1例坐骨神經輕度損傷，1例感染，1例股骨距劈裂，并發癥發生率為4.9%，經對癥處理后均治愈。

患者末次隨訪時Harris評分、關節屈伸活動范圍、髖關節外展活動范圍、屈曲攣縮角度、生活質量評分與術前比較均顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）， 見表1；術前患者Harris關節功能優良率為0，術后良17例，可3例，差1例，關節優良率升至93.4%，與術前差異有統計學意義（P<0.05）。

4 討論

目前臨床對AS的發病機制尚無明確闡釋，多數研究認為，在遺傳易感因素的基礎上，環境因素、微生物因素誘發的自身免疫功能紊亂及IV型超敏反應是導致AS發生發展的主要原因，其中遺傳因素在病程的進展中扮演了主導角色[6]。因此，AS病程可綿延終生且無徹底治愈方案，目前臨床的治療目的均以延緩病情進展、減輕疼痛、重建關節功能、改善生活質量為主。

髖關節屈曲攣縮畸形是AS晚期常見臨床表現，患者胸腰椎往往存在嚴重后凸畸形及強直，導致上下床、上廁所、行走十分困難，甚至無法平視、站立[7]。目前臨床針對AS合并髖關節屈曲攣縮畸形的治療方案包括非藥物治療（理療）、藥物治療、外科手術等。非手術方案僅能在一定程度上緩解患者疼痛癥狀，對正常姿勢和功能的恢復并無明顯益處[8]。且Ye等[9]指出，由于AS病情進展較快，極易在短期內引發全身多系統、脊柱及外周關節病變加重，故實施外科手術時間越晚，關節功能的重建越困難，疾病的控制與預后越差。因此，針對存在手術指征的AS合并髖關節屈曲攣縮畸形患者，應盡早實施手術治療。

THA是AS治療最常用的手術方案，其確切的臨床效果及良好的安全性在AS合并髖關節屈曲強直畸形的治療中已得到一致認可[10]。本研究將THA用于AS合并髖關節屈曲攣縮畸形的治療，結果表明，患者關節功能及關節活動度均得到了明顯改善，屈曲攣縮角度亦明顯縮小，且其并發癥發生率控制在較低水平，最終使得患者生活質量顯著提高。可以認為，THA治療AS合并髖關節屈曲攣縮畸形亦能夠在確保安全性的同時達到良好的臨床療效，促進患者生活質量的改善。

在此次研究中，我們亦發現，部分患者由于長期脊柱畸形，全身狀態較差，一期手術往往創傷明顯且風險較高，導致無法耐受，需行二期手術治療。而在脊柱矯形及髖關節松解完畢后，髖關節屈曲攣縮畸形基本可以得到完全矯正，說明THA的可行性較佳。需要注意的是，馮江學等[11]指出，由于股神經在進入股三角后呈馬尾狀分布，一期手術若同時行髖關節松解及THA往往導致股神經短時間內因過度牽拉發生損傷，嚴重者可出現無法恢復的股四頭肌癱瘓。建議術中維持髖關節原有屈曲角度，術后行緩慢脛骨結節牽引，由于神經對緩慢牽拉敏感度偏低，運用這種方案有望避免股神經不可逆損傷的出現[12]。

此外，由于多數AS合并髖關節屈曲攣縮畸形患者往往伴有椎間盤鈣化、骨化等病理性改變，大大增加了硬膜外穿刺的難度，因此，對于多數患者建議實施全身麻醉，若患者頸椎存在明顯受累，可采取椎間穿孔連續硬膜外麻醉[13]。同時，李慶[14]等亦指出，部分晚期患者髖關節已長期處于強直狀態，即使行THA也無法達到滿意的松解范圍，活動度及關節穩定性恢復效果有限，因此，對于該類患者，THA并非首選治療方案。在假體選擇中，Li等[15]認為，AS患者股骨髓腔形狀多為桶裝，故建議以骨水泥固定以確保良好固定效果，而本研究應用全生物固定假體亦取得了良好療效，且隨訪期間未見松動病例，與宋偉等[16]研究結果一致，考慮與本研究選取患者多較為年輕、骨質情況較好有關。對于年齡偏大、合并骨質疏松的患者，仍建議以骨水泥固定，進一步確保負重和局部匹配性[17]，但骨水泥假體往往導致術后關節活動度恢復受限、翻修困難度增加[18]，因此，術中應嚴格確保操作精細度，盡可能保證術后假體生存率，以降低翻修風險。

參 考 文 獻

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