胃癌切除術不同清掃方式對患者創傷程度影響

劉源

[摘 要] 目的：探討胃癌切除術采用不同清掃方式對患者術后并發癥及創傷程度影響。方法：對2012年5月至2014年12月在我院行胃癌切除術患者資料進行前瞻非隨機性分析，247例患者根據切除方式分為標準胃癌根治術（D2手術組）、擴大胃癌根治術（D3手術組）、姑息性切除組（D0手術組），其中D2組148例，D3組35例，D0組64例。并根據病灶全切、遠端切除，切除方式的不同進一步劃分為不同亞組，比較3組患者及各亞組的手術創傷程度（術中輸血量、手術時間、術后住院時間、并發癥發生率以及術前、術后不同時點患者血清中炎癥因子變化）。結果：姑息組患者的輸血量高于根治組，差異有統計學意義（P<0.05），3組患者的手術時間、術后住院時間、并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。D2組、D3組患者術后2h、1d、2d、3d IL-6含量稍低于D0組，但組間比較差異無統計學意義，D2組、D3組術后各時點IL-10含量高于D0組，差異有統計學意義。全胃切除患者中，3組患者輸血量、手術時間、術后住院時間差異無統學差異（P>0.05），而遠端胃切除患者，D2組、D3組輸血量明顯少于D0組（P<0.05）。結論：胃癌切除后行標準淋巴結清掃和擴大淋巴結清掃與姑息性切除相比，并不增加患者手術創傷及并發生發生率。

[關鍵詞] 胃癌；根治性切除術；姑息性切除術；創傷

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-047-03

DOI：10.11876/mimt201602017

胃癌是消化系統中最常見的惡性腫瘤之一，根治性手術是其主要治療手段。臨床以D2淋巴結清掃作為治療進展期胃癌的標準手術方式[1]，但有關手術方式（根治性或姑息性）、病灶切除及淋巴結清掃范圍等問題尚存在爭議。Mita K等[2]研究表明擴大臟器和淋巴結清除范圍能夠顯著改善患者預后。Songun I等[3]則認為擴大根治手術范圍會增加手術創傷并增加術后并發癥。鑒于這些問題不確定性，本研究擬對我院近3年間行胃癌切除術患者進行分析，探討不同清掃方式對患者創傷程度及并發癥影響，為臨床手術治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年5月至2014年12月在我院確診并行手術治療胃癌患者進行前瞻非隨機分析。共納入247例患者，年齡40～65歲。所有患者均簽署知情同意書并完成了術后隨訪。排除合并嚴重心肺腦等嚴重疾病者、無法完成隨訪或隨訪過程中由于其他疾病死亡者、曾行胃腸道手術患者以及發生腹腔或腹腔外廣泛轉移患者。根據患者切除方式分為標準胃癌根治術（D2手術組）、擴大胃癌根治術（D3手術組）、姑息性切除組（D0手術組），其中D2組148例，D3組35例例，D0組64例。各組患者一般資料（年齡、性別、文化程度）及分型無統計學差異（P>0.05），D2組、D3組患者腫瘤直徑，淋巴結轉移分期N2～N3、TNM 分期IV期、浸潤深度T4、有無發生遠處轉移M1、以及局限型和浸潤型分型（Borrmann分型）低于D0組，差異有統計學意義。

1.2 方法

所有患者全麻氣管插管后取平臥位，在上腹部正中做一個15～20cm切口，仔細探查腹腔，向上提起大網膜，在橫結腸大網膜附著處結扎離斷大網膜以及橫結腸，范圍從結腸肝區至結腸脾區。結扎離斷胃網膜左動脈、胃短動脈、脾胃韌帶，D2手術組、D3手術組清掃淋巴結后，進行遠端胃大部切除術或全胃切除，選擇遠端胃切除行BillrothI或II式吻合，選擇全胃切除行Roux-eny食管空腸吻合。D0組患者：對患者進行腹腔探查后只進行原發病灶、轉移病灶以及浸潤病灶切除，而不進行淋巴結清掃。

所有患者分別于術前、術后2h、術后1d、術后2d、術后3d抽取外周靜脈血，采用ELISA試劑盒檢驗，監測炎癥因子IL-6和抗炎因子IL-10變化。

1.3 觀察指標及隨訪

分別統計各組患者術中輸血量、手術時間、術后住院時間、并發癥發生率以及各組患者術前、術后2h、術后1d、術后3d外周靜脈血IL-6和IL-10變化。

采用門診復查和電話方式進行隨訪，出院患者每月進行一次電話隨訪，每6個月進行一次門診復查。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后指標比較

所有患者均順利完成手術。與D0組患者相比，D2組、D3組患者術中輸血量分別為（252.7±108.3）mL、（290.1±80）mL，少于D0組 （470.4±113.2）mL，差異有統計學意義（P<0.05），而3組患者手術時間、住院時間以及并發癥發生率相比差異無統計學意義，見表1。

2.2 不同手術方式下3組患者不同時點IL-6和IL-10變化

3組患者術后外周血炎癥因子IL-6、IL-10水平均顯著變化，于術后1d達到峰值，而后開始下降。D2組、D3組患者術后2h、1d、2d、3d IL-6含量稍低于D0組，但組間比較差異無統計學意義，D2組、D3組IL-10含量高于D0組，差異有統計學意義，見表2。

2.3 遠端胃切除和全胃切除對術中、術后指標影響

遠端胃切除術中，與D0組出血量（490.0±97.45）mL相比，D2組、D3組患者輸血量少于D0組，為（273.3±89）mL、（422.6±108.3）mL，差異有統計學意義（P<0.05），手術時間、住院時間及并發生發生率差異無統計學意義。全胃切除術中，兩組患者相比輸血量、手術時間、住院時間和并發癥發生率均無統計學差異。

3 討論

D2淋巴結清掃術作為臨床上治療進展期胃癌常用方法已經廣泛被外科醫生所接受，但對于晚期和發生遠處轉移患者行根治術能否延長患者生存時間、提高其生存質量卻存在一定爭議[4]。Fomin等 [5-6]研究表明擴大患者根治范圍，會增加患者創傷并且可能會引起癌細胞脫落，提高患者癌細胞轉移風險。但是丁文賢等[7]研究表明行D3清掃術，擴大患者根治范圍，切除遠處轉移病灶清掃轉移淋巴結可以明顯改善患者預后。

以往觀點認為姑息性手術切除范圍小、手術耗時短，因此比D2組、D3組患者術中出血量少、術后并發癥發生率低。但我們研究結果表明：與D2組、D3組患者相比，D0組患者雖然在手術時間、住院時間、并發癥發生率上比較沒有統計學差異，但術中出血量卻明顯增加。全胃切除術下兩組患者以上觀察指標雖無統計學差異，但在遠端胃癌切除術下，D2組、D3組患者術中出血量更少。而且D2組、D3組患者術后不同時點血清中炎癥因子IL-6比D0組高，而抗炎因子IL-10也比D0組增加。相關研究表明[8]炎癥因子是機體急性應激反應中最重要和敏感一種炎癥介質，它通過激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，從而促進腎上腺皮質激素釋放，因此也是反應創傷應激反應良好指標，而IL-10是人體中一種重要抗炎因子，它通過抑制IL-6分泌和淋巴細胞及中性粒細胞活性來拮抗炎癥細胞炎癥反應，另有研究[9]表明IL-10水平升高可以改善患者預后降低不良反應發生率。本研究中D2組、D3組患者IL-10比D0組顯著升高，由此可以得出與姑息性手術相比胃癌根治術不僅不會增加患者術中創傷而可以還可能減少術后應激反應。其原因可能是標準或擴大根治性手術術，是從血管根部對血管進行銳性分離，無須處理血管分支，可以有效減少出血量[10]。而姑息性手術由于需要從已被侵犯腫瘤組織和器官中分離，且手術分離面積更大，需要處理出血微小血管更多，所以手術操作時間長、術中出血多[11]。李洪永等[12]研究表明對于未出現腫瘤廣泛轉移或侵犯大血管胃癌患者在身體可以耐受麻醉手術情況下，應優先選擇擴大胃癌根治術。雖然根治術有一定優勢，但是目前對于實行根治術患者如何掌握適應癥目前尚未達成統一，Deng J[13]和Butte JM[14]研究表明接受胃癌根治性切除術患者廣泛切除病灶臟器和擴大清掃淋巴結范圍會延長手術時間、增加術中出血以及術后并發癥發生率。但Zhang JZ等[15]認為對于滿足根治條件胃癌患者，應首選擴大根治術。筆者認為與姑息性切除相比，胃癌患者行根治術不會增加患者術后創傷，但應嚴格掌握適應癥。

參 考 文 獻

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