我國公立醫院公益性財政補償機制研究

摘 要：公立醫院是指國家或集體舉辦的非營利性醫院，其運行不以營利為目的，具有公益性。政府有責任維護公立醫院的公益性，限制公立醫院的逐利行為，而只有不斷完善公立醫院補償機制，才能促使公立醫院健康持續發展。本文通過深入分析我國目前的公立醫院公益性財政補償現狀以及存在的問題，為完善新醫改后的補償機制提出了相應的建議。

關鍵詞：公立醫院；公益性；財政補償

1 我國公立醫院公益性財政補償現狀及存在的問題

1.1 我國公立醫院公益性財政補償機制現狀

1、財政補助投入方式現狀。目前政府對公立醫院的投入方式分為根據公立醫院房屋新建、大型醫療設備購買、科研項目等進行專項撥款的專項投入，對醫院工作人員工資進行撥款的經常性投入。其中，經常性投入主要有按照核定床位數量補償、按在編人員工資補償等方式。

2、醫療服務收費現狀。由于醫療設備、衛生材料的價格以及人力成本不斷增長，導致醫療服務的成本急劇提高，而服務價格卻沒有得到及時調整，在一定程度無法體現醫療服務的價值。相關統計數據顯示，技術性護理及一般診療項目成本回收率極低，平均僅為38%，這與勞務費呈明顯負相關。

3、藥品加成收入現狀。從2006—2008 年，我國綜合醫院的藥品收入占醫院總收入的比例幾乎沒有下降，和醫療收入構成比差距不大，都在40%～50%之間。通過醫院銷售的藥品占全國藥品銷售總額的80%以上，藥品價格高昂，利潤驚人，除國家規定的15%加成率以外，事實上存在各種方式的所謂“扣率”，藥品進銷差價率接近25%[1]。

1.2 我國公立醫院公益性財政補償機制存在的問題

1、財政補償機制不合理。科學的衛生投入結構應該是縣鄉鎮多，城市少， 大城市中應該是大醫院少，社區醫院多，切實落實區域衛生規劃。但實際上卻恰恰相反，中央部屬和省（ 自治區、直轄市） 醫院投入多，省轄市、地轄市、縣屬及鄉鎮醫院層層遞減。由于長期政府財政投入不足以及結構的不合理，導致一些醫院采用市場化運行機制，以大規模、高收入為主要目標，最終使得全國衛生資源的80%分布在城市，20%分布在農村。

2、醫療服務收費補償不足。據統計，2002～2011 年，綜合性公立醫院的醫療收入逐年增長，但其占醫院總收入的比重僅2011年勉強突破50%。與此同時，公立醫院醫療收支長期虧損，其正常運營只能依靠藥品收入盈余來維持，導致醫院嚴重依賴藥品收入和檢查收入，是引發過度醫療，“大處方”、“大檢查”、“開藥回扣”、“按單提成”等現象的重要誘因，其結果不但未能達到降低醫療服務價格的初衷，反而提高了醫藥費用負擔，加劇了“看病貴”問題，最終損害患者利益[3]。

3、藥品加成補償比例過高。在藥品加成政策下，一些醫院為了增加收入，往往加大患者的藥費開支，在現實中表現為盡可能多的提供貴藥和進口藥，因為高價藥的加成收入高。隨著醫院收入越來越依賴于藥品收入，“以藥補醫”逐漸演變成“以藥養醫”。“以藥養醫”機制成為一些公立醫院出現亂開藥、濫用藥、用貴藥，甚至誘導患者需求等“醫療亂象”的體制根源，在一定程度上損害了患者對醫務人員的信任，扭曲了公立醫院的公益性質[4]。

2 影響財政對公立醫院公益性支出的因素

1.財政分權化導致保障缺失。僅就財政公共衛生支出結構看，地方政府承擔了98%的財政公共衛生支出，中央政府占公共衛生總支出的2%，而且縣鄉兩級政府公共衛生支出占地方政府公共衛生支出的55%～60%。在地方財政收入僅能維持基本運轉，公立醫院收支不抵的情況下，公立醫院回避公益性衛生服務是必然[5]。

2.不健全的財政衛生轉移支付制度。財政對衛生的更多補助是通過社保基金專戶撥付的專項資金，這種專項轉移支付都要求地方財政有相應的資金配套，而地方往往又拿不出配套資金。同時衛生部門的預算是各級衛生部門在不清楚政府財力的情況下根據自身發展規劃提出，省級政府又據此向中央財政提出申請，最后經衛生部平衡后決定轉移支付額度，一旦確定后，以后年份均以其為分配依據，導致轉移支付缺乏客觀標準和嚴格的法律程序。

3.財政公益性衛生預算的軟約束。隨著醫療新技術的開展和新設備的增加，政府越來越無力承擔公立醫院龐大的開支，而公立醫院依然承擔著公共衛生、預防保健等公益性職務，而衛生行政部門和財政部門卻不能根據醫院所承擔的公益職能對醫院進行相應補償時，于是借助衛生行政部門交給它的帶有公益性質的任務向衛生部門申請專項財政支持，雙方討價還價的結果是預算約束軟化，而財政部門對公立醫院約束的軟化結果是醫院公益性淡薄。

3 完善公立醫院公益性財政補償機制的建議

3.1 明確財政投入重點，創新財政投入機制

當前，既要加大政府衛生投入力度，更要完善投入機制，提高財政衛生資金使用效率。一是大力推廣政府購買服務，直接補助需方，變“養人辦事”為“辦事養人”，提高財政投入的效率；二是實行“以獎代補”，即根據公立醫院的“人均門診費用”、“人均住院費用”、“平均每床日住院費用”、“人均住院天數”和“單病種平均費用”等醫療服務的數量和效果指標進行補助，提高資金補助的實際效果。

3.2 完善醫療服務價格體系，改革“以藥補醫”機制

建立健全醫療服務成本及價格監測體系，加強對醫療服務價格的監測，為制定合理的醫療服務價格、建立靈活的價格調整機制提供依據。在有條件的地區開展增設藥事服務費試點，切斷藥品收入與醫院的利益關系，藥事服務費納入基本醫療保障支付范圍。在增設“藥事服務費”的過程中，應防止“藥事服務費”淪為“藥品加成”政策的變相替換。

3.3 加強對醫療機構的宏觀調控

1、加強對公立醫院的制度監管。建立政府監督、行業監督、群眾監督相結合的價格監督機制，規范醫療服務價格，增加收益透明度，加大對亂收費的查處力度，規范醫療服務行為，同時建立嚴格的自我約束機制，并為患者提供醫療服務價格信息和費用清單等查詢服務。

2、加快內部運行機制改革。完善收入分配制度，改革人事制度，積極推進醫院后勤服務社會化，努力降低醫療成本，控制醫藥費用的不合理增長，減輕群眾的經濟負擔。建立以崗位為基礎，總額控制、分配合理的工資制度，遏制以藥養醫和不合理的創收行為。同時，公立醫院要吸取企業管理的先進經驗，提高醫院運營效率，但是要處理好一般企業運營中成本利潤導向和社會利益導向之間的關系，從而兼顧多重目標的實現。

注釋

[1] 吳小龍， 陶紅兵， 沈維前. 對公立非營利性醫院合理補償機制的思考[J]. 醫學與社會， 2005， 18（4）：52-54.

[3] 吳敬璉：《公立醫院公益性問題研究》，《經濟社會體制比較》，2012（4）.

[4] 金碚：《醫療衛生服務：具有社會公益性的經濟私人品》，《江西社會科學》，2009（5）.

[5] 楊瑞濤，公立醫院公益性與財政支出研究[M].福州黨校學報，2012（6）.

[11] 王淑娟，石曉宇，體現公立醫院公益性的補償機制與運行機制研究[M].衛生經濟研究，2010（8）.

參考文獻

[1] 雷海潮，公立醫院社會功能及價值探討[M].醫院管理論壇2009（7）.

[2] 趙要軍，張靜，皇甫嘉鑫，馮占春.我國公立醫院公益性弱化的理論探討[M].醫院管理，2013（7）

[3] 井永法. 政府在公立醫院回歸公益性改革的主導作用探析[J].中國行政管理，2011（6）：72-75.

[4] 馬路寧. 對公立醫院公益性的思考[J]. 衛生軟科學，2009，23（1）：28-29.

[5] 雷海潮，石光，吳穎，等.公立醫院改革的若干基本問題辨析[J].中華醫院管理雜志，2010，26（4）：241-243.

作者簡介

蘇姝燕（1988-）女，土家族，湖北宜昌，武漢大學社保研究中心在讀碩士，專業：公共經濟管理