納米碳混懸注射液用于乳腺癌前哨淋巴結活檢的臨床研究

管海濤，馬小斌，刁巖，單昌友，趙陽，閔衛利，劉小旭，王西京

(西安交通大學第二附屬醫院腫瘤病院，陜西 西安 710004)

乳腺癌前哨淋巴結活檢(sentinel lymph nodes biopsy，SLNB)技術是近十多年來乳腺癌外科領域的重大進展，也是當前乳腺癌外科領域研究的一個熱點。隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，傳統的腋窩淋巴結切除(axillary lymph nodes dissection，ALND)正逐漸被SLNB所取代。本研究探討采用納米炭混懸注射液作為淋巴示蹤劑用于乳腺癌SLNB的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月至2014年11月我院收治的乳腺癌患者共89例，均為女性。年齡26～67歲，中位年齡49歲，其中絕經前患者61例，絕經后患者28例。入選條件:(1)既往無腋窩手術史;(2)非炎性、妊娠期、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁、乳腺無放射治療史;(4)單發病灶;(5)術前查體及超聲檢查未發現腋窩有可疑轉移淋巴結，影像學檢查未發現遠處轉移;(6)自愿簽署相關知情同意書。其中腫瘤位于外上象限者57例，中央區15例，外下象限者11例;內下象限者4例;內上象限者2例。臨床TNM分期為T1－2N0M0，其中T118例，T271例。行保乳手術23例，占全組的25.84%;行改良根治術66例，占全組的74.15%。病理結果:浸潤性導管癌86例，浸潤性小葉癌2例，黏液癌1例。

1.2 方法

根據腫塊距離腋窩的遠近于術前30～60 min將納米炭混懸液注射液(重慶萊美醫藥有限公司生產，商品名卡納琳)1 mL分4～6點注入腫塊、活檢腔或乳暈區周圍皮下，局部按摩3 min左右。于胸大肌外側緣或腋窩做一切口，切開腋筋膜進入腋窩，盡量在無血操作下仔細解剖尋找著色的淋巴結即SLN(同時注意肉眼或觸診檢查在SLN附近存在的未著色的，但可能轉移的淋巴結)。切除SLN。然后繼續行保乳術的腋窩淋巴結清掃或乳腺癌改良根治術。術后前哨淋巴結、腋窩淋巴結送常規病理檢查(圖1)。

圖1 納米碳混懸注射液用于乳腺癌前哨淋巴結的活檢

1.3 前哨淋巴結活檢評價指標

參照美國Louisville大學對SLNB技術的評價標準:(1)檢出率=檢出SLN的例數÷SLNB總例數×100%;(2)準確率=(SLN真陽性+真陰性例數)÷SLN檢出例數×100%;(3)靈敏度=SLN陽性例數÷淋巴結轉移例數×100%;(4)假陰性率=SLN假陰性例數÷淋巴結轉移例數×100%。

1.4 統計學分析

數據分析采用SPSS10.0進行統計學分析，組間差異采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前哨淋巴結檢出情況

全組89例，成功檢出SLN者87例;共計檢出SLN 386個，每例檢出SLN 3～7個，其中3個者15例，4個者32例，5個者29例，6個者9例，7個者2例，平均每例為4.44個。

31例SLN陽性的患者中共檢出陽性SLN 38個，其中陽性淋巴結1個者25例，2個者5例，3個者1例;SLN陽性、腋窩淋巴結陽性的3例患者中，SLN陽性1個者2例，2個者1例，腋窩陽性淋巴結均為1個。假陰性2例，陽性淋巴結均為1個(表1)。

表1 前哨淋巴結及腋窩淋巴結病理檢查結果(個)

2.2 前哨淋巴結活檢的評價

本研究SLN檢出率為97.75%(87/89);準確率為 97.70%(85/87);靈敏度為 93.94%(31/33);假陰性率為6.06%(2/33)。

2.3 不良反應

除了保乳術局部遺留色素沉著以外未見相關不良反應。

2.4 SLN陰性組和SLN陽性組腋窩淋巴結轉移率的比較

對SLN陰性組和SLN陽性組腋窩淋巴結的轉移情況進行統計學分析(表1)，結果表明差異無統計學意義(χ2=1.37，P=0.34)

3 討論

大量的研究已證實對于早期的乳腺癌患者SLNB可以準確的反應腋窩淋巴結的轉移狀況，對于SLNB陰性的患者不再行ALND已逐漸成為標準的治療方式。目前SLN的示蹤定位方法主要有染料法、核素法、染料核素聯合法及近期出現的熒光劑示蹤技術。核素法或聯合法因價格昂貴、操作復雜、需要專門的設備和人員配合、放射性相關污染等問題難以推廣普及。傳統亞甲藍、異硫蘭等第一代淋巴示蹤劑由于能被毛細血管吸收，代謝快，染色時間短，需要術者在數分鐘內對SLN做出準確判斷并快速切除，這對術者的手術技巧要求較高，學習、掌握的難度相對較大。納米炭混懸注射液是SFDA批準的第三代淋巴示蹤劑，具有高度的趨淋巴特性，代謝較慢，在淋巴結中滯留時間較長，不使周圍組織著色且淋巴結顯示清晰等優點，為術者準確尋找、判斷SLN并完整切除提供了充分的時間，操作上更簡便，更易掌握［1］。因此本研究采用納米炭混懸注射液作為淋巴結示蹤劑，探討其用于乳腺癌前哨淋巴結活檢的臨床可行性。

關于SLN的具體數目，一般認為是1～3枚。國內王永勝等［2］報告的前哨淋巴結中位數為2枚;Zapletal等［3］認為3枚淋巴結就足以準確評估腋窩的狀況，但是Chagpar等［4］認為如果將 SLN限定為3枚，假陰性率將高達 10.3%。Zakaria等［5］認為SLN活檢應切除四枚淋巴結，此時陽性淋巴結100%可檢測到。在我們的研究中，平均每例檢出的SLN為4.44個，較文獻報道的數量多，本研究中較高的準確率、靈敏度和較低的假陰性率可能與此有關。

對于SLN陽性病人腋窩的處理，目前尚存在著爭議，陳卓榮等［6］的研究認為 SLN陰性組 NSLN(nonsentinel lymph node，NSLN)陽性率與1枚 SLN陽性組的NSLN陽性率差異無統計學意義，SLN陽性的早期乳腺癌患者可考慮保腋窩。而楊奔等［7］則認為對于SLN陽性的患者來說SLN 1/n轉移患者的NSLN轉移的概率最小，SLN 1/n轉移的部分患者僅行低位腋淋巴結清除術可能是安全的，但并不能單純根據SLN 1/n轉移這一個指標免行ALND。趙杰等［8］研究則表明SLN轉移率是預測腋窩NSLN轉移的獨立因素之一。Giuliano等［9］的研究結果表明在經過選擇的并接受術后系統輔助治療的早期乳腺癌保乳患者中，即使SLN陽性也可不再清掃腋窩淋巴結。Francissen等［10］認為SLN陽性患者不清掃腋窩淋巴結，其腋窩復發率本身就很低，對于僅有孤立腫瘤細胞或微小轉移的患者免行腋窩淋巴結清掃可能是安全的。

從我們的研究來看SLN陰性組與SLN陽性相比，腋窩淋巴結陽性的檢出率并無統計學差異;84.85%(28/33)的轉移淋巴結位于前哨淋巴結內，對于這些患者其實僅作SLN切除已足夠。其余的5例腋窩淋巴結陽性的患者，其腋窩淋巴結均只有1枚淋巴結為陽性，這些患者如果不做腋窩淋巴結清掃，其潛在的復發風險也許可被后續的輔助治療所抵消。

由于SLN理論和示蹤技術存在的固有缺陷使得SLN的假陰性問題始終無法克服，這也是制約SLN活檢技術在臨床上廣泛推廣應用的主要原因。在研究過程中我們主要的體會是:(1)嚴格把握適應征。腫塊較大、年老、體胖及腫塊過于位于內側象限的患者不宜納入;腋窩淋巴結的術前評估應嚴格，強調超聲檢查;術中尋找SLN時，應注意適當的擴大尋找范圍，并結合肉眼檢查和觸診。從我們的經驗來看肉眼檢查沒有轉移的淋巴節著色最明顯，相反肉眼觀察已明顯轉移的淋巴節反而著色較差、甚至不著色，可能是淋巴管堵塞所致。我們的研究表明，在嚴格選擇病人，切取較多數目的SLN前提下，選擇納米碳混懸注射液用作乳腺癌前哨淋巴結活檢的示蹤劑，具有簡便易行、準確可靠的優點，具有良好的應用前景。

［1］顏博，葛潔，張斌，等.納米碳在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的臨床應用［J］.中國腫瘤臨床，2011，38(21):1335 －1337.

［2］王永勝，歐陽濤，王啟堂，等.中國前哨淋巴結活檢多中心協作研究CBCSG-001最新資料報告［J］.中華乳腺病雜志(電子版)，2009，3(3):265 －272.

［3］Zapletal O，Coufal O，Selingerová I，et al.The number of removed axillary sentinel lymph nodes and its impact on the diagnostic accuracy of sentinel lymph node biopsy in breast cancer［J］.Rozhl Chir，2013，92(1):21-26.

［4］Chagpar AB，Scoggins CR，Martin RC 2nd，et al.Are 3 sentinel nodes sufficient?［J］.Arch Surg，2007，142(5):456 －459.

［5］Zakaria S，Degnim AC，Kleer CG，et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer:how many nodes are enough?［J］.J Surg oncol，2007，96(7):554 －559.

［6］陳卓榮，沈三弟，張凱，等.1枚前哨淋巴結陽性早期乳腺癌保腋窩的可行性分析［J］.中國腫瘤外科雜志，2013，5(3):168－170.

［7］楊奔，楊莉，左文述，等.前哨淋巴結轉移狀況對非前哨淋巴結轉移預測價值的探討［J］.中華醫學雜志，2013，93(14):1074－1075.

［8］趙杰，歐江華，楊亮，等.乳腺癌非前哨淋巴結轉移的相關危險因素分析［J］.中國普通外科雜志，2014，23(5):661 －664.

［9］Giuliano AE，McCall L，Beitsch P，et al.Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases:the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 rando-mized trial［J］.Annal surg，2010，252(3):426 －433.

［10］Francissen CM，Dings PJ，van Dalen T，et al.Axillary recurrence after a tumor positive sentinel lymph node biopsy without axillary treatment:a review of the literature［J］.Ann Surg Oncol，2012，19(13):4140－4149.