42例社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點及預后因素的分析研究

羅琴，夏歡，楊新玲

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院綜合內科，新疆 烏魯木齊 830011)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是導致院內感染的重要病原體之一，但近年來研究發現，社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA)引起的感染急劇增加［1］。最新研究表明在金黃色葡萄球菌感染中MRSA占的百分比逐年增加，感染嚴重程度加重，是社區感染致病菌之一。因MRSA耐藥機制復雜、具有廣譜耐藥性且傳播速度快，容易爆發流行，使得病死率急劇增加，診療費用上升，已發展為威脅人類健康的熱點問題之一［2-5］。故此探討CA-MRSA的臨床特點及影響預后的危險因素具有較大的臨床意義。相對于醫院獲得性MRSA，CAMRSA有其獨特的臨床特征及影響其預后的因素，有待研究探討。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是導致院內感染的重要病原體之一，但近年來研究發現，社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureus，CA-MRSA)引起的感染急劇增加［1］。最新研究表明在金黃色葡萄球菌感染中MRSA占的百分比逐年增加，感染嚴重程度加重，是社區感染致病菌之一。因MRSA耐藥機制復雜、具有廣譜耐藥性且傳播速度快，容易爆發流行，使得病死率急劇增加，診療費用上升，已發展為威脅人類健康的熱點問題之一［2-5］。故此探討CA-MRSA的臨床特點及影響預后的危險因素具有較大的臨床意義。相對于醫院獲得性MRSA，CA-MRSA有其獨特的臨床特征及影響其預后的因素，有待研究探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2010年1月至2014年12月收住于我院診斷為社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的患者132例，其中男72例，女60例。最終有42例納入本研究，男性24例(57.14%)，女性18例(42.86%)，平均年齡為(52.40±14.83)歲，臨床表現中氣促最為常見，共40例(95.24%)，高熱38例(90.48%)，咳嗽 35例(83.33%)，休克 25例(59.52%)，流感樣癥狀17例(40.48%)，意識障礙15例(35.71%)，咯血14例(33.33%)，胸痛9例(21.43%)，胃腸道癥狀9例(21.43%)，皮疹6例(14.29%);其中死亡17例，病死率為40.48%

1.2 納入標準

同時符合以下2項標準者:MRSA感染概念:(1)CA-MRSA感染［2］:患者在?？崎T診診斷為MRSA或入院后48 h以內 MRSA培養(+);(2)無MRSA感染或定植的既往史;在過去1年內沒有外科手術史、住院史，沒有護理中心入住病史以及透析病史，未經過臨終關懷，無永久留置管或經其他途徑放置入體內的相關醫療器械。

1.3 方法

應用回顧性病例對照研究，依據診治結果分為存活組及死亡組，參考病史收集下列指標:(1)患者一般情況;(2)總入院天數及住RICU期間的情況;(3)有無其他基礎疾病、手術及外傷史等;(4)記錄各項生命體征、生化結果、動脈血氣分析、影像學征象，取其最差值;(5)記錄致病菌和治療方案。檢驗樣本來自于患者深部痰或氣管抽吸物(經支氣管鏡)，痰涂片、痰培養，每低倍視野鏡檢鱗狀上皮細胞小于10個，多核白細胞大于25個;用紙片擴散法測定MRA藥物敏感性;并參考美國臨床實驗室標準化委員會(NCCS)于1999年制定的標準進行判斷。

1.4 排除標準

患者年齡在18歲以內、院內獲得性肺炎、入院24 h內出現死亡或自動出院的患者。

1.5 統計學分析

運用SPSS19.0統計軟件，對兩組間計量資料比較應用獨立樣本t檢驗;兩組間計數資料的比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 CA-MRSA肺炎患者臨床癥狀的情況

CA-MRSA肺炎患者臨床癥狀中氣促最為常見，共40例(95.24%)，高熱38例(90.48%)，咳嗽35例(83.33%)，休克25例(59.52%)，流感樣癥狀17例(40.48%)，意識障礙15例(35.71%)，咯血14例(33.33%)，胸痛9例(21.43%)，胃腸道癥狀9例(21.43%)，皮疹6例(14.29%)。

2.2 CA-MRSA肺炎患者存活組和死亡組患者一般情況的比較

CA-MRSA肺炎存活組和死亡組患者一般情況的比較，其中存活17例，死亡組15例;存活組入住ICU患者19例，死亡組17例，以上指標兩組比較差異有統計學意義，結果見表1。

表1 存活組和死亡組患者一般情況的比較

2.3 CA-MRSA肺炎患者存活組和死亡組臨床癥狀的比較

CA-MRSA肺炎存活組和死亡組患者臨床癥狀中，其中存活組休克患者9例，死亡組16例;存活組患者流感樣癥狀6例，死亡組11例;存活組患者皮疹1例，死亡組5例，以上指標兩組比較差異均具有統計學意義，結果見表2。

2.4 CA-MRSA肺炎患者實驗室檢查的比較情況

CA-MRSA肺炎患者實驗室檢查的情況比較，其中存活組彌漫性血管內凝血患者8例，死亡組13例;存活組患者白細胞減少6例，死亡組12例;存活組呼吸衰竭患者17例，死亡組16例;存活組多臟器功能不全患者6例，死亡組14例，以上指標兩組比較差異均具有統計學意義，結果見表3。

表2 存活組和死亡組患者臨床癥狀的比較情況

表3 存活組和死亡組患者實驗室檢查的比較情況

3 討論

CA-MRSA引起嚴重的侵襲性感染或綜合征，最終誘發致死性感染，是一種非常嚴重的疾病，在個案報道中病死率可達20% ～60%［6］。在本研究中，病死率為40.48%，絕大多數患者需入住ICU，而且入住ICU是患者死亡的危險因素之一，其次，平均發病年齡為52.4歲，相對來說發病年齡較為年輕，這說明CA-MRSA多感染無相關危險因素的健康人，發病趨于年輕化。前來我院就診的患者多為外來務工人員，經濟水平低，居住環境差者居多，其次皮膚軟組織感染也是誘發CA-MRSA肺部感染的主要因素之一。這與 Youngster等［7-11］的研究是一致的。此外，我們還發現在臨床特征中，氣促為最常見的臨床表現，再者依次為高熱、咳嗽、休克、流感樣癥狀、意識障礙、咯血、胸痛、胃腸道癥狀以及皮疹。這些與國外一些相關研究也有較為相似之處［12-15］。但這提示我們，當患者診斷為社區獲得性肺炎(CAP)時，若出現上述癥狀，而且發病年齡較輕，既往無基礎疾病，需高度懷疑CA-MRSA感染的可能。對于考慮可能合并有MRSA感染的重癥肺炎者，應早期經驗給予廣譜抗菌藥物，其抗菌譜應覆蓋MRSA。

目前關于CA-MRSA感染的危險因素的報道較多［16］，但對于其預后危險因素的報道卻較為少見。由于機械通氣、多臟器功能不全綜合征(MODS)、休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內凝血、白細胞減少、流感樣癥狀、皮疹是與死亡相關的危險因素。故對于此類患者，應及時采取有效措施治療相關并發癥，從而降低病死率。

本次調查分析研究表明CA-MRSA雖然不是社區獲得性肺炎常見原因，但有逐漸增長的趨勢，往往容易被忽略、漏診，誤診、治療不及時，從而導致病死率的增加。本研究通過研究CA-MRSA較有特殊性的臨床表現，可直觀、迅速對CA-MRSA作初步的篩查，對及時有效的干預治療有指導性的作用。而且，我們對影響CA-MRSA的預后因素做了初步的分析研究，對危險因素及時采取有效治療措施，對預防和降低CA-MRSA病死率具有一定臨床意義。

［1］Skov R，Christiansen K，Dancer SJ，et al.Update on the prevention and control of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus(CA-MRSA)［J］.International journal of antimicrobial agents，2012，39(3):193-200.

［2］David MZ，Daum RS.Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus:epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic［J］.Clinical microbiology reviews，2010，23(3):616-687.

［3］Shilo N，Quach C.Pulmonary infections and community associated methicillin resistant Staphylococcus aureus:a dangerous mix?［J］.Paediatric respiratory reviews，2011，12(3):182-189.

［4］黃義山，白珊珊，黃佳佳.2005年至2010年臨床常顧性分見病原菌的回析［J］.川北醫學院學報，2013，28(1):55-59.

［5］Nazareth R，Gon?alves-Pereira J，Tavares A，et al.Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in Portugal［J］.Revista Portuguesa de Pneumologia(English Edition)，2012，18(1):34-38.

［6］Cooke FJ，Brown NM.Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections［J］.British medical bulletin，2010，94(1):215-227.

［7］Youngster I，Shenoy ES，Hooper DC，et al.Comparative Evaluation of the Tolerability of Cefazolin and Nafcillin for Treatment of Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Infections in the Outpatient Setting［J］.Clinical Infectious Diseases，2014，59(3):369-375.

［8］Varshney AK，Wang X，MacIntyre J，et al.Humanized Staphylococcal Enterotoxin B(SEB)-Specific Monoclonal Antibodies Protect From SEB Intoxication and Staphylococcus aureus Infections Alone or as Adjunctive Therapy With Vancomycin［J］.Journal of Infectious Diseases，2014，210(6):973-981.

［9］Gurieva T，Bootsma MCJ，Bonten MJM.Successful Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections revisited［J］.Clinical infectious diseases，2012，54(11):1618-1620.

［10］Wunderink RG，Niederman MS，Kollef MH，et al.Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia:a randomized，controlled study［J］.Clinical Infectious Diseases，2012，54(5):621-629.

［11］Martinez-Olondris P，Rigol M，Torres A.What lessons have been learnt from animal models of MRSA in the lung?［J］.European Respiratory Journal，2010，35(1):198-201.

［12］Seibert DJ，Speroni KG，Oh KM，et al.Knowledge，perceptions，and practices of methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission prevention among health care workers in acute-care settings［J］.American journal of infection control，2014，42(3):254-259.

［13］Plipat N，Spicknall IH，Koopman JS，et al.The dynamics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus exposure in a hospital model and the potential for environmental intervention［J］.BMC infectious diseases，2013，13(1):595.

［14］Mangini E，Srinivasan P，Burns J，et al.Unrelated strain methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of health care workers in a neonatal intensive care unit:Findings of an outbreak investigation［J］.American journal of infection control，2013，41(11):1102-1104.

［15］Kwong JC，Chua K，Charles PGP.Managing severe community-acquired pneumonia due to community methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)［J］.Current infectious disease reports，2012，14(3):330-338.

［16］Forsblom E，Ruotsalainen E，M?lk?nen T，et al.Predisposing factors，disease progression and outcome in 430 prospectively followed patients of healthcare-and community-associated Staphylococcus aureus bacteraemia［J］.Journal of Hospital Infection，2011，78(2):102-107.