妊娠期糖尿病和妊娠期合并甲亢對新生兒出生體重的影響

李芬霞，張衛霞

(西安醫學院第二附屬醫院婦產科，陜西 西安 710038)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種特殊類型的糖尿病，通常是指在懷孕前未患有糖尿病，而在懷孕時首次診斷出糖尿病的患者，從相關的臨床統計調查結果上看，妊娠糖尿病的發生率為1%～3%，并有研究報道妊娠期糖尿病患者血糖水平與新生兒體重之間存在一定的相關性［1］。而甲亢主要臨床表現為多食、消瘦、畏熱等高代謝癥候群，合并神經血管興奮性增強及不同程度的甲狀腺腫大和等特征［2］。此癥多發于女性，尤其是妊娠期女性，發病率高達 0.1% ～0.2%［3］，且與新生兒窒息、早產等發生存在明顯聯系［4］。兩種疾病都會影響到妊娠結局，且與新生兒健康狀況明顯相關，出生體重是用于對新生兒健康狀況、預測兒童生長發育及成年期疾病進行評價的一個重要指標，合理控制孕婦妊娠期糖尿病和甲亢的病情，對于減少巨大兒的發生，降低新生兒死亡率和提高新生兒健康水平具有重要意義。本研究擬探討妊娠期糖尿病和甲亢對新生兒出生體重的影響，為臨床醫生針對妊娠期疾病危急情況的識別提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 調查對象

選取于2012年至2014年來我院進行產科檢查并成功分娩的，孕期診斷有妊娠期糖尿病或妊娠期合并甲亢的孕婦為調查對象。妊娠期糖尿病診斷標準:孕24～28周及以后孕婦未被診斷為糖尿病者應做OGTT，OGTT前三日正常飲食及活動，前1日晚餐后禁食至次日晨(不超過9點)至少8 h，5 min內口服含75 g葡萄糖液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后1 h、服糖后2 h靜脈血檢測血糖，空腹及餐后1 h、2 h 血糖值分別為:5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。妊娠期合并甲亢診斷標準:具備以下3項診斷即可成立:①高代謝癥候和體征(表現為基礎代謝率超過正常值的20%);②甲狀腺腫大;③血清游離三碘甲腺氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)增高、促甲狀腺素(TSH)減低［5］。

1.2 檢測方法

將所有納入對象分為妊娠期糖尿病組和妊娠期合并甲亢組，將同時具有兩種疾病的對象排除。研究對象入院后收集其一般資料，包括分娩年齡、分娩前BMI、分娩方式、分娩孕周、孕期最高收縮壓和舒張壓等，對所有對象抽取空腹肘前靜脈血5 mL，置于抗凝管內，室溫放置2 h后以4 500 r/min的轉速離心15 min，收集血清，分裝后于－20℃冷凍保存用以檢測血清中血糖含量及甲狀腺功能指標。血糖水平檢測采用葡萄糖氧化酶法，FT3、FT4、TSH的檢測由武漢新啟迪生物科技有限公司提供。新生兒體重檢測前用消毒巾擦凈新生兒身體，將新生兒平放于電子嬰兒秤上，待新生兒平穩地靜臥在秤上時閱讀體重數，測量精確到1 g，將所有新生兒按體重分成3組，體重小于2 500 g為低體重組，2 500～4 000 g為正常組，大于等于4 000 g為超重組。

1.3 統計學分析

采用SPSS18.0進行統計分析，計量資料均采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗，采用χ2檢驗比較計數資料，相關分析采用Spearman秩相關分析，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

此次研究共包括妊娠期糖尿病孕婦和妊娠期合并甲亢孕婦各60例，平均分娩年齡為(28±8.95)歲，平均孕周為33+3周，所有產婦中順產的有31例，剖宮產的有89例，共分娩男性胎兒44名，女性胎兒82名，其中有6對雙胞胎，分娩前平均BMI為21.87 ±0.19，孕期最高收縮壓平均值為(135 ±8.95)mmHg，孕期最高舒張壓的平均值為(87±9.42)mmHg，各組具體情況見表1。患有妊娠期糖尿病的孕婦在分娩孕周上要小于患有妊娠期合并甲亢的孕婦(30+5周 vs 36+1周，P ＜0.001)，但其分娩前BMI平均值為23.73，要明顯高于妊娠期合并甲亢孕婦的20.01，且存在統計學意義。但在其余變量上，如分娩方式、分娩孕周、胎兒性別、孕期最高舒張壓和收縮壓上雖有數值上的不同，但統計學上無明顯的差異性。

表1 不同組別孕婦一般資料比較

2.2 組別間出生體重的比較

妊娠期糖尿病孕婦60名共分娩出正常嬰兒64例，妊娠期合并甲亢孕婦60名共分娩正常嬰兒62例。所有嬰兒的平均出生體重為(3 293±802.34)g，妊娠期糖尿病組嬰兒平均出生體重為(3 674±666.35)g，顯著高于妊娠期合并甲亢組嬰兒的平均體重(2 912±747.62)g，按照體重大小進行分組后發現，低體重組嬰兒共12例，超重組嬰兒共29例，正常組嬰兒數量最多，共 85例，占到全部的67.5%，妊娠期糖尿病組嬰兒超重組比例要高于妊娠期合并甲亢組，且各組間差異性具有統計學意義。見表2。

表2 組別間出生體重的比較

2.3 出生體重與各生理指標的相關性

按孕婦的健康狀態進行分層，探討不同生理指標，如FBG、血清FT3、FT4和TSH與出生體重的相關性，結果見表3。

表3 出生體重與各生理指標的相關性分析(±s)

表3 出生體重與各生理指標的相關性分析(±s)

妊娠期糖尿病組FBG(mmol/L) 8.56 ±3.27 0.506 ＜0.001 FT3(pmol/L) 3.81 ±1.59 －0.083 0.527 FT4(pmol/L) 12.90 ±5.43 －0.026 0.846 TSH(mU/L) 2.08 ±2.15 0.226 0.082妊娠期合并甲亢組FBG(mmol/L) 5.34 ±3.35 0.146 0.015 FT3(pmol/L) 25.06 ±15.53 －0.161 0.220 FT4(pmol/L) 35.40 ±41.73 －0.121 0.358 TSH(mU/L) 0.40 ±0.13 0.301 0.031所有對象FBG(mmol/L) 6.95 ±3.67 0.329 ＜0.001 FT3(pmol/L) 14.44 ±15.32 －0.446 ＜0.001 FT4(pmol/L) 24.15 ±31.71 －0.211 0.020 TSH(mU/L)1.24 ±1.73 0.407 ＜0.001

結果顯示，針對所有研究對象，新生兒出生體重與FBG、血清FT3、FT4和TSH都存在明顯相關性，表現為孕婦空腹血糖、TSH越高，或孕婦血清中FT3、FT4越低，新生兒出生體重越大。根據孕婦疾病狀態進行分層后，妊娠期糖尿病組只有FBG與新生兒體重存在明顯的正相關性，而在妊娠期合并甲亢孕婦組中，TSH也表現出與新生兒體重的具有統計學差異的負相關性特征。

3 討論

妊娠期糖代謝異常包括糖耐量異常和妊娠期糖尿病兩種，前者是指妊娠期糖耐量診斷單項異常，后者為24～28周及以后孕婦未被診斷為糖尿病時進行OGTT，其服糖前、服糖后1 h、2 h任何一點血糖值達到或超過標準即為GDM。孕期的持續高血糖可經胎盤到達胎兒體內，導致胎兒高胰島素血癥，促進葡萄糖合成糖原增加，從而增加了巨大兒的發生率［6］。有研究發現，妊娠合并糖尿病的孕婦巨大兒發生率為37%，孕婦產前血糖控制情況也會影響到新生兒的出生體重［7－8］。姜百靈等研究也發現在空腹血糖水平和新生兒出生體重兩方面，妊娠糖尿病組均高于健康對照組，在巨大兒發生率方面，妊娠糖尿病組也高于健康對照組［9］;梁葵香等分析137例GDM孕婦的胎兒成長與母體內代謝的關系，發現新生兒出生體重和巨大兒發病率與GDM孕婦的血糖水平有關［10］。本研究也發現妊娠期糖尿病的孕婦分娩超重組新生兒的比例要明顯高于妊娠期合并甲亢組，且空腹血糖與新生兒出生體重存在明顯的正相關性。

妊娠合并甲亢屬于高危妊娠，甲亢對妊娠的影響主要是因為甲狀腺激素分泌過多，抑制腺垂體分泌促性腺激素，從而影響了三羧酸循環中氧化磷酸化的過程，使能量不能以ATP的形式儲存而耗盡，可致流產、早產或胎盤早剝，甚至死胎，并使妊娠期高血壓的發病率、產時宮縮乏力的發生率和圍產期胎兒死亡率增高，由于胎盤屏障作用，妊娠期僅少量T3或T4能透過胎盤，故新生兒發生甲亢的危險性較低。但妊娠期合并甲亢的孕婦可引起新生兒原發性永久性甲低、垂體性甲低和暫時性甲低，可能因為過量的甲狀腺激素經過胎盤轉入胎兒體內，使胎兒下丘腦－垂體－甲狀腺軸受到抑制或成熟障礙而引發［11］，一項探討妊娠期甲亢治療情況對新生兒的影響的調查中指出，未經甲亢治療的孕婦其嬰兒出生后甲狀腺疾病發病率、早產兒發生率以及小于胎齡兒發生率均明顯高于經甲亢治療組［12］;喬龍巴圖也指出妊娠期甲亢未治療組相比于治療組早產兒發生率、小于胎齡兒發生率明顯升高，新生兒出生體重減低［13］;張淑清等［14］也發現妊娠期甲亢的系統治療組發生早產和低出生體重的嬰兒比例要明顯高于非系統治療組。本研究支持了上述觀點，并在此基礎上得以延伸，探討了妊娠期合并甲亢患者血清中甲狀腺功能指標與新生兒出生體重的關系，發現TSH與出生體重存在明顯的負相關性。

甲狀腺激素可對糖代謝的多個環節起作用，促進葡萄糖合成和分解。甲妊娠合并甲亢時，可導致妊娠期高血壓、早產和新生兒體重異常的發生率增加［15］。Roubsanthisuk 等［16］研究發現甲亢患者糖耐量異常率達 39.6%［16］，連小蘭等［15］研究發現孕期甲亢組與孕前甲亢史組婦女比較，妊娠糖代謝異常率沒有差異，但均高于同期妊娠分娩非甲亢組，其原因可能為甲亢對糖代謝的影響不隨甲功糾正而同時恢復［15］。本研究未討論妊娠期糖尿病與甲亢的關系，但發現不同生化指標在這兩種疾病中與新生兒出生體重的關系不同，提示不能單一的靠妊娠期孕婦的某些生化指標診斷疾病，需結合妊娠期孕婦的代謝特點及病史進行系統的評價。

本次研究未涉及到妊娠期糖尿病并甲亢患者，主要是因為此種病例臨床上比較少見。有報道研究妊娠期甲亢的病人與妊娠期糖尿病的聯系，稱患有妊娠期甲亢的病人有5.8%最后可發展為妊娠期糖尿病，甲亢合并妊娠期糖尿病剖腹產發生率明顯低于甲減合并妊娠期糖尿病，但兩者在早產兒發生率、產后出血和高血壓發生率上未表現出明顯差異［17］。但至今有關妊娠期糖尿病合并甲亢對新生兒出生體重的影響的研究甚少，這或許我們下一步研究的方向。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者較妊娠期合并甲亢患者發生巨大兒的概率更大，新生兒出生體重與空腹血糖存在明顯的正相關性，孕婦不同的健康狀況會影響血清中甲狀腺指標與新生兒體重的相關性。

［1］Luo SJ，Yang HX.Roles of advanced glycation end products and its receptor on the fetal brain injury in pregnant rats with gestational diabetes mellitus［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2012，47(5):364－367.

［2］阮曉翠，周毛嬰，張騰飛.甲狀腺功能亢進對妊娠結局的影響［J］.中國基層醫藥，2010，17(2):160 －161.

［3］呂冰清.妊娠合并甲亢的妊娠結局分析［D］.福建:福建醫科大學，20080401，1 －40.

［4］黃鑫，李瑩瑩.妊娠合并甲亢的妊娠結局的臨床分析［J］.現代預防醫學，2011，38(19).

［5］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.

［6］周萍，孟君，王彥，等.妊娠期糖尿病孕婦血糖水平與新生兒體重的關系［J］.中國婦產科臨床雜志，2011，12(3):223 ～224.

［7］Retnakaran R，Ye C，Hanley AJ，et al.Effect of maternal weight，adipokines，glucose intolerance and lipids on infant birth weight among women without gestational diabetes mellitus［J］.CMAJ，2012，184(12):1353 －1360.

［8］王宏，揭金花，許榕仙，等.1109例新生兒出生體重的影響因素［J］.中國婦幼保健，2010，25:1210 －1212.

［9］姜百靈，張方芳.妊娠期糖尿病患者血糖水平與新生兒出生體重關系分析［J］.中國醫學創新，2014，11(2):61 －63.

［10］梁葵香，魏學功，王佳，等.妊娠期糖尿病患者的代謝變化對胎兒的影響［J］.中國婦幼健康研究，2010，21(4):430－431，564.

［11］李曉霞，蘆惠.妊娠并發甲狀腺疾病的新生兒結局［J］.浙江實用醫學，2013，18(2):139 －141.

［12］崔景英.妊娠期甲亢治療情況對新生兒影響的研究［J］.中國衛生產業，2011，8(8－9):114 －115.

［13］喬龍巴圖，杜鵬.妊娠甲狀腺功能亢進癥對母兒預后的影響［J］.中國傷殘醫學，2013，21(5):167 －169.

［14］張淑清，黃淑瑜，陳蔚瑜.妊娠合并甲狀腺功能亢進52例臨床分析［J］.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2011，7(4):335－337.

［15］連小蘭，白耀，徐耀華，等.妊娠期甲狀腺功能亢進癥和抗甲狀腺藥治療對新生兒出生體重的影響［J］.生殖醫學雜志，2005，14:263－267.

［16］Roubsanthisuk W，Watanakejorn P，Tunlakit M，et al.Hyperthyroidism induces glucose intolerance by lowering both insulin secretion and peripheral insulin sensitivity［J］.J Med Assoc Thai，2006，89(Suppl 5):S133 － S140.

［17］Hindi E Stohl，Joseph Ouzounian，Anne-Marie Rick，et al.Thyroid disease and gestational diabetes mellitus(GDM):is there a connection?［J］.The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2013，26(11):1139 －1142.