米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合早期刮宮在早孕人工流產(chǎn)術(shù)中的作用

徐 梅

（贛榆區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇連云港222100）

米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合早期刮宮在早孕人工流產(chǎn)術(shù)中的作用

徐 梅

（贛榆區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇連云港222100）

目的 探討米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合早期刮宮在早孕人工流產(chǎn)（人流）術(shù)中的效果。方法 選取2014年1月至2015年1月該院婦科門診收治的659例早孕患者作為研究對象，將其隨機(jī)分為觀察組（386例）和對照組（273例）。兩組患者均給予米非司酮配伍米索前列醇方案作藥物流產(chǎn)，觀察組于服用米索前列醇3 h后常規(guī)行清宮術(shù)，對照組根據(jù)隨診情況決定是否進(jìn)行清宮處理。另選取256例同期要求行無痛人流術(shù)的早孕患者作為無痛人流組。比較三組完全流產(chǎn)率、所需總費用、陰道出血量、出血時間、清宮術(shù)引起的疼痛情況。結(jié)果 觀察組完全流產(chǎn)率為100%，陰道出血量、出血時間均較對照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對照組所需總費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無痛人流組總費用高于觀察組及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組輕度疼痛、重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合早期清宮術(shù)能提高完全流產(chǎn)率，減少術(shù)中出血及出血時間，且所需總費用減少，適宜在農(nóng)村地區(qū)推廣。

出血； 出血時間； 流產(chǎn)，人工/方法； 刮宮術(shù)； 米非司酮； 米索前列醇

現(xiàn)代計劃生育技術(shù)及流產(chǎn)藥物的出現(xiàn)使得很多早孕患者脫離人工流產(chǎn)（人流）術(shù)的痛苦，而新近興起的無痛人流技術(shù)中需要應(yīng)用靜脈麻醉劑，患者花費更多，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不適宜在廣大農(nóng)村地區(qū)使用。藥物流產(chǎn)一般選用米非司酮加米索前列醇序貫治療。米非司酮是一種類固醇類抗孕激素制劑，具有抗孕激素和抗皮質(zhì)激素作用；米索前列醇是前列腺素類似物，具有興奮子宮、引起子宮收縮和軟化宮頸的作用。二者序貫應(yīng)用于49 d以內(nèi)宮內(nèi)妊娠，可減輕常規(guī)人流術(shù)給患者帶來的恐懼感和避免人流術(shù)的許多并發(fā)癥，如疼痛、穿孔、人流綜合征等。藥物流產(chǎn)成功是以完全排出妊娠囊為主，單純應(yīng)用米非司酮加米索前列醇，服藥后常規(guī)門診觀察6 h，期間約65%在服完米索前列醇后3 h排除妊娠囊，20%在6h后，約5%在1周內(nèi)排除，可使藥物流產(chǎn)成功率控制在90%左右[1]，10%因藥物流產(chǎn)失敗在1周后行清宮處理。而出血時間長、出血量增多是藥物流產(chǎn)的主要不良反應(yīng)。許多患者需要根據(jù)病情及陰道出血量等情況決定是否行清宮術(shù)，隨診期間復(fù)診繁瑣，個別患者會有陰道大量出血的危險，給患者帶來思想負(fù)擔(dān)，延遲清宮術(shù)易引起出血量增大、出血時間延長、刮宮術(shù)時的疼痛及增加婦科感染機(jī)會等問題。為提高完全流產(chǎn)率，減少出血量及出血時間，本院采取米非司酮加米索前列醇序貫應(yīng)用聯(lián)合早期清宮術(shù)治療早孕流產(chǎn)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月在本院婦科門診自愿要求行藥物終止妊娠的早孕患者659例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者停經(jīng)34～49 d以內(nèi)，彩色多普勒超聲（彩超）確定為宮內(nèi)早孕，年齡40歲以下，患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有較重的全身性疾病，肝、腎功能不全，過敏體質(zhì)，心臟病、高血壓、貧血、哮喘、青光眼、妊娠期皮膚瘙癢及帶器妊娠，宮外孕等患者。按照不平衡指數(shù)最小的分配原則[2]，將659例患者隨機(jī)分為觀察組（386例）和對照組（273例）。觀察組患者年齡（21.5±7.5）歲，血壓（95.0±5.0）/（55.0±3.5）mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），平均血紅蛋白含量（120.5±8.5）g/L。對照組年齡（22.5±8.6）歲，血壓（98.0±4.0）/（53.4±5.5）mm Hg，平均血紅蛋白含量（122.6±6.5）g/L。另選取同期在該院要求行無痛人流術(shù)的早孕患者256例作為無痛人流組，年齡（22.5±5.5）歲，血壓（92.0±5.0）/（56.6±6.5）mmHg，平均血紅蛋白含量（121.3±4.5）g/L。三組患者在年齡、血壓、血紅蛋白含量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組和對照組患者均給予米非司酮上午空腹50 mg口服，下午空腹25 mg口服，連服2d，第3天在早餐后1 h予米索前列醇0.6 mg口服，隨后來本院婦科門診觀察。觀察組在口服米索前列醇后3 h內(nèi)常規(guī)行清宮術(shù)。對照組在口服米索前列醇后常規(guī)門診觀察6h后，如胎囊仍未排出、出血不多可門診隨訪，根據(jù)隨訪期間陰道出血量，如果出血量大者隨時行清宮術(shù)處理，如果陰道出血淋漓不盡2周以上，則進(jìn)一步行清宮術(shù)，妊娠囊排出后1周來本院行彩超復(fù)查。用藥8 d后未見胎囊排出，經(jīng)B超檢查證實宮中仍有妊娠物，也予以清宮術(shù)。米非司酮/米索前列醇組合包裝購自華潤紫竹藥業(yè)有限公司（批號：43141010）。無痛人流組行常規(guī)檢查，簽署麻醉同意書，由麻醉醫(yī)師實行異丙酚靜脈麻醉，并實行麻醉監(jiān)護(hù)，由婦產(chǎn)科醫(yī)生實施人流清宮術(shù)。三組治療前常規(guī)處理及檢查均大致相同。1～2周后行子宮彩超檢查。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較三組完全流產(chǎn)率、陰道出血量、出血時間、所需總費用。觀察比較三組患者行清宮術(shù)過程中疼痛程度。

1.2.3 疼痛評價 采用WHO對疼痛程度分級（VRS分級）標(biāo)準(zhǔn)[3]，將疼痛程度分為如下4級。0級：無痛。1級（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者完全流產(chǎn)率及總費用比較 對照組1周后常規(guī)彩超子宮29例有胎膜殘留，完全流產(chǎn)率為89%；觀察組和無痛人流組1周后子宮彩超檢查無一例出現(xiàn)宮內(nèi)殘留，完全流產(chǎn)率為100%。觀察組和無痛人流組完全流產(chǎn)率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組所需總費用和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無痛人流組由于需要麻醉，常規(guī)檢查增多，麻醉費用及麻醉監(jiān)護(hù)導(dǎo)致無痛人流總費用較觀察組和對照組增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者完全流產(chǎn)率及總費用比較

2.2 三組患者平均出血量及出血時間比較 觀察組和無痛人流組無一例出現(xiàn)大出血，對照組觀察期間26例出血量超過200 mL，不全流產(chǎn)29例，陰道出血1周以上23例。與對照組比較，觀察組和無痛人流組平均出血量均減小、出血時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者平均出血量及出血時間比較（±s表）

表2 三組患者平均出血量及出血時間比較（±s表）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與無痛人流組比較，bP＞0.05。

組別觀察組對照組無痛人流組n 平均出血量（mL） 出血時間（d）386 273 256 50±15a150±25 45±16a2.5±1.0b11.0±2.5 3.2±2.1b

2.3 三組患者疼痛發(fā)生情況比較 觀察組清宮時疼痛發(fā)生率較低，其中輕度疼痛320例，中度疼痛66例，無重度疼痛；對照組輕度疼痛12例，中度疼痛11例，重度疼痛26例；無痛人流組術(shù)中麻醉過后輕度疼痛36例，中度疼痛12例，無重度疼痛發(fā)生。觀察組輕度疼痛、重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者疼痛發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組患者治療過程中部分患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，未予特殊處理。麻醉組無一例出現(xiàn)麻醉意外，三組均未出現(xiàn)子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

由于生殖保健條件限制和農(nóng)村健康保健知識普及率低的影響，廣大農(nóng)村地區(qū)意外妊娠比例逐年上升。隨著新興流產(chǎn)藥物的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的直接人流術(shù)由于疼痛發(fā)生率高、出血量大逐漸被藥物流產(chǎn)替代。目前，藥物流產(chǎn)多采用米非司酮加米索前列醇序貫治療。然而，藥物流產(chǎn)易導(dǎo)致流產(chǎn)失敗，且引起出血時間長、出血多等不良反應(yīng)，這些情況均需及時去醫(yī)院做清宮手術(shù)，此時患者再行人流手術(shù)，疼痛發(fā)生率高。

無痛人流技術(shù)的應(yīng)用使得早孕患者能夠在麻醉的狀態(tài)下及時行人工清宮術(shù)，但由于需要進(jìn)行麻醉，患者需要麻醉醫(yī)師的監(jiān)護(hù)，更有發(fā)生麻醉意外的風(fēng)險。該技術(shù)在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用困難，且患者花費總費用增高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

米非司酮為強(qiáng)抗孕激素[4]，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，對受孕動物各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng)，目前已作為非手術(shù)性抗早孕藥。米非司酮發(fā)生作用時與孕酮受體結(jié)合，具有抗排卵、抗著床、擴(kuò)張和軟化宮頸，增加子宮對前列腺素的敏感性[4]。單用該藥不能引發(fā)足夠的子宮活性，患者不完全流產(chǎn)率較高，故加用小劑量前列腺素后既可減少前列腺素的不良反應(yīng)，又可使完全流產(chǎn)率顯著提高。米索前列醇是一類抗消化性潰瘍藥，同時具有E類前列腺素的藥理活性，可軟化宮頸、增強(qiáng)子宮張力和宮內(nèi)壓[5]，其對胃腸道平滑肌具有的輕度刺激作用是造成不良反應(yīng)的主要原因。米索前列醇與米非司酮序貫使用，可誘發(fā)早孕患者子宮自發(fā)收縮和顯著增高其子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度[6-7]，用于中止妊娠。米非司酮一般口服后30 h開始有陰道流血，持續(xù)1～16 d不等，少數(shù)患者發(fā)生不全流產(chǎn)，陰道出血時間長，出血量增多，甚至能引起大量出血，約80%早孕患者在使用前列腺素類藥物后6 h內(nèi)排出絨毛胎囊，約10%妊娠期患者在服藥后1周內(nèi)排出胎囊，這些因素均能導(dǎo)致出血量增多，病情遷延，引起并發(fā)癥，使患者生活質(zhì)量降低。

清宮術(shù)即刮宮術(shù)，藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)不全流產(chǎn)，經(jīng)B超檢查證實宮中仍有妊娠物或者出現(xiàn)大出血，出血淋漓不盡及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)均需行清宮術(shù)。清宮術(shù)用于清除藥物流產(chǎn)后停留于宮腔內(nèi)的組織，幫助子宮修復(fù)，減少出血和繼發(fā)感染。清宮術(shù)是目前治療流產(chǎn)最有效的方式，用于孕早期及孕中期患者終止妊娠。術(shù)前使用米非司酮加米索前列醇軟化宮頸，宮頸口擴(kuò)張，能避免清宮過程中的人為損傷及人流綜合征的發(fā)生[8]。

本研究中，觀察組在米索前列醇口服后3 h內(nèi)常規(guī)行清宮術(shù)，此時患者宮頸口已經(jīng)擴(kuò)張，行清宮術(shù)避免擴(kuò)宮頸引起的疼痛，患者疼痛閾值升高，無一例出現(xiàn)重度疼痛，輕度疼痛占82.9%（320/386），且無論妊娠囊是否排出，清宮術(shù)均能把妊娠囊與子宮蛻膜一次性清除，進(jìn)一步促進(jìn)宮縮，減小術(shù)后出血量及縮短出血時間。對照組在米索前列醇口服后常規(guī)門診觀察6 h后隨診，觀察期間大出血26例，不全流產(chǎn)29例，陰道出血1周以上23例，出血量及出血時間均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由于患者長時間處于子宮反復(fù)自發(fā)收縮期，患者疼痛閾值降低，患者宮頸口擴(kuò)張不明顯，此時手術(shù)刮宮需行擴(kuò)張宮頸，患者痛苦大，疼痛發(fā)生率均較觀察組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，早孕患者序貫使用米非司酮加米索前列醇3 h后早期常規(guī)行清宮術(shù)，患者痛苦少，完全流產(chǎn)率高，出血量小，出血時間短，且所需總費用低，適宜在農(nóng)村地區(qū)推廣。

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Clinical effect of mifepristone and misoprostol combined with early uterine curettage in early pregnancy artificial abortion operation

Xu Mei
（Department of Gynecology and Obstetrics，Ganyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu 222100，China）

Objective To investigate the effect of mifepristone and misoprostol combined with early uterine curettage in early pregnancy artificial abortion operation.Methods 659 early pregnant women in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the research subjects and randomly divided into the observation group（386 cases）and the control group（273 cases）.The two groups were given the medication abortion scheme of mifepristone and misoprostol.The observation group was performed the routine uterine curettage at 3 h after taking misoprostol，while whether conducting the uterine curettage in the control group was determined according to the follow up situation.Contemporaneous 256 early pregnant women requiring painless artificial abortion were selected as the painless artificial abortion group.The rate of complete abortion，total cost，vaginal bleeding amount，bleeding time and pain situation caused by curettage operation were compared among 3 groups.Results The complete abortion rate in the observation group was 100%，the amount of vaginal bleeding and bleeding time were obviously reduced compared with the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The needing total cost had no statistical difference between the observation group and the control group（P＞0.05）；the total cost in the painless artificial abortion group was high er than that in the observation group and the control group，the difference was statistically significant（P＜005）.The occurrence rates of mild pain and severe pain in the observation group were lower than those in the control group with statistical difference（P＜0.05）. Conclusion Mifepristone and misoprostol combined with early uterine curettage can increase the complete abortion rate，reduce intraoperative bleeding and bleeding time，moreover the needing cost is reduced，which is suitable for popularization in rural areas.

Hemorrhage； Bleeding time； Abortion，induced/methods； Dilatation and curettage； Mifepristone；Misoprostol

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.010

A

1009-5519（2015）23-3554-03

2015-08-06）

徐梅（1975-），女，江蘇贛榆人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：402999081@qq.com。