急性心肌梗死患者易損斑塊的研究現狀

陳虞蘭綜述；雷長城審校

（南華大學附屬第二醫院心血管內科，湖南衡陽421000）

急性心肌梗死患者易損斑塊的研究現狀

陳虞蘭綜述；雷長城審校

（南華大學附屬第二醫院心血管內科，湖南衡陽421000）

心肌梗死； 冠狀血管造影術； 體層攝影術，X線計算機； 心絞痛，不穩定型

近年來，急性心肌梗死（AMI）在全世界的發病率不斷上升，已成為人類重要的死亡原因。相關meta分析結果表明，大部分AMI與易損斑塊有關。易損斑塊是指容易破裂或受到侵蝕進而引起血栓或栓塞的斑塊。已有很多研究通過侵入性和非侵入性的成像方式（如傳統/虛擬組織學血管內超聲、光學相干斷層成像技術、冠狀動脈CT血管造影等）報道了易損斑塊的病理特點[1-2]，包括薄纖維帽、較大的伴壞死的脂質核心、炎性細胞浸潤、斑塊內新生血管、斑塊內出血和血管重塑等。血管內熱異質性及巨噬細胞正電子成像術進一步證實了斑塊內炎癥活動[3-11]。然而，盡管目前對易損斑塊的病理特點已有所了解，仍無辦法預測急性冠狀動脈事件[12]。本文闡述了AMI患者易損斑塊的研究進展，旨在為臨床盡早識別高危人群提供新的思路。

1 AMI前罪犯血管已有明顯狹窄

近年來，回顧性分析AMI患者發病前幾個月至前幾年的冠狀動脈造影（CAG）結果發現，罪犯血管內徑狹窄度一般小于50%[13-16]。故當時心血管病學會認為，AMI是由輕度狹窄冠狀動脈內的易損斑塊破裂所致，而與易損斑塊大小及冠狀動脈狹窄程度無關[17]。隨著臨床醫學的不斷進步，研究發現，雖然小部分AMI可能是輕度狹窄冠狀動脈內易損斑塊破裂引起，但大部分還是由冠狀動脈閉塞所致[18-22]。通過最新心肌梗死猝死尸檢結果分析發現，至少70%罪犯血管狹窄度大于75%，只有約5%的冠狀動脈內徑狹窄度小于50%[19]。另外，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者成功溶栓后，其CAG顯示罪犯血管狹窄度在61%±17%[20]，STEMI患者經血栓抽吸切除術后，其CAG顯示罪犯血管狹窄程度為66%±12%[21]。盡管也有些學者對未經溶栓或血栓抽吸治療的AMI患者行CAG檢查，但其可信度值得懷疑[22]。血管內超聲證實了血栓使得測量值偏大。

2 AMI前易損斑塊的進展特點

2.1 易損斑塊在AMI前的動態變化及進展速度 多項研究表明，冠狀動脈病變從輕度狹窄到引起AMI之間有很長的過渡期（平均25個月，大部分為18～41個月）[14-16]，即冠狀動脈內徑是從輕度狹窄的基線水平逐漸進展的。這也就間接證實了斑塊進展發生在斑塊破裂之前[23-26]。前瞻性評價易損斑塊進展的多中心臨床研究（PROSPECT）發現，在 697例冠心病患者中有 106例非罪犯斑塊大約3.4年后引起ACS。這些從前的非罪犯血管內徑狹窄程度從32.3%±20.6%的基線水平發展到了65.4%±16.3%。美國心、肺、血液研究所對注冊的3 747例經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者進行回訪調查時發現，有216例患者在術后1年內于非罪犯血管也植入支架，因其非罪犯血管的內徑狹窄程度已從基線值41.8%±20.8%發展至83.9%±13.9%。這些研究證實了易損斑塊在這期間是發展變化的。Zaman等[25]對冠心病患者發生STEMI前進行了2次CAG檢查，同樣證明了斑塊的動態變化，更發現了易損斑塊在AMI前的進展速度；STEMI前3個月前通過CAG測得冠狀動脈內徑狹窄程度為36.5%±51.0%，而前3個月內冠狀動脈內徑狹窄度已上升至59.1%±31.5%。Ojio[26]的研究也得到了類似結論。在AMI前1周[平均（3±3）d]內對患者行CAG，其罪犯血管平均直徑狹窄程度為71.0%±12.0%，而6～18個月前[平均（282±49）d]其狹窄程度為30.0%±18.0%。這些數據均證明，斑塊在AMI發生前幾周甚至前幾個月進展迅速。

2.2 易損斑塊進展的類型 AMI是臨床上的急危重癥，掌握AMI前復雜的斑塊進展情況極其重要。Yokoya[27]通過動態觀察穩定型心絞痛患者的CAG結果發現，斑塊進展是非線性的。其在1年內對這些患者進行了4次CAG，平均4個月1次（即大約0、4、8、12個月），可觀察到3種不同類型的斑塊進展[28]，見圖1。

圖1 斑塊進展的類型圖

Ⅰ型（n=14）在前3次CAG中斑塊無明顯進展，而在第3～4次CAG時進展迅速。這些患者中的70%會發展成AMI或不穩定型心絞痛。Ⅱ型（n=22）在這1年中斑塊均有進展，但進展緩慢，僅14%在冠狀動脈嚴重狹窄時發展為不穩定型心絞痛，無AMI發生[29]。Ⅰ、Ⅱ患者在吸煙、肥胖、家族史、用藥上無明顯差別[28]。Ⅲ型（n=50）4次測量幾乎在基線水平無明顯改變，僅有1例患者發展為不穩定型心絞痛，無一例發展為AMI。假設Ⅰ型斑塊進展中的第2～4次CAG結果缺失，得出管腔狹窄僅44%時（第1次CAG結果）即可引起急性冠狀動脈事件的錯誤結論。結合后3次CAG結果可以發現冠狀動脈在AMI前其實是有迅速進展的。表明斑塊進展有不同類型，導致AMI的易損斑塊在發生急性事件前進展迅速。

2.3 易損斑塊進展過程中的病理特點 Schoenhagen等[30]最先使用侵入性和非侵入性血管成像的方法[3]研究易損斑塊的病理特點，發現富含脂質的冠狀動脈斑塊最初主要以向周圍擴張的形式（即血管重塑）維持管腔大小和冠狀動脈血流。但當冠狀動脈內徑逐漸狹窄到40%左右后，斑塊即迅速向管腔內擴張。這樣冠狀動脈突然在非常短的時間內出現嚴重狹窄，從而發生急性冠狀動脈事件[30]。PROSPECT通過血管內超聲發現，易損斑塊可使冠狀動脈內徑在最初3年內保持基線水平（除非纖維帽比較?。?，而不是超斑塊負荷和管腔嚴重狹窄[29]。值得注意的是，如果僅用冠狀動脈狹窄程度評價冠狀動脈斑塊危險程度的話，這種進行性向外擴張的斑塊就很可能被認為是低危斑塊，從而低估了患者的病情。故若能找出發現易損斑塊迅速進展的方法，也許可以提高冠心病患者的存活率。

3 斑塊迅速進展的機制

斑塊迅速進展的機制目前還未完全掌握，可能與以下情況有關。（1）輕度阻塞性斑塊的纖維帽在破裂和愈合的亞臨床狀態中周而復始，使得斑塊不斷進展最終使患者出現癥狀和引起冠狀動脈阻塞[23，31]。（2）斑塊壞死中心的邊緣出現新生血管，它們較正常血管通透性和脆性更高，容易破裂、出血，引起冠狀動脈阻塞；也可以使斑塊在增長過程中長期處于缺氧狀態。（3）斑塊內壞死的紅細胞富含游離膽固醇，可使壞死脂質核心的不斷擴大[32-33]。（4）瀑布式的炎性反應使細胞因子釋放增加，細胞內環境改變。導致脂質沉積于血管內皮下及血小板活化。（5）斑塊纖維帽內膠原合成與降解不平衡，導致纖維帽變薄，自發地或在外部血流動力學觸發下出現亞臨床癥狀或發生斑塊破裂[34-35]。

4 導致AMI的易損斑塊特點

并非所有的易損斑塊均能導致AMI。在尸檢報告中，僅22%的具有冠狀動脈易損斑塊（至少有血管正性重塑和較大的壞死脂質核2個特點）的患者出現AMI[29]。導致AMI的易損斑塊有更大的重構指數[（126.7±3.9）、（113.4±113.4）]，體積[（134.9±14.1）、（57.8±5.7 mm3）]和壞死核心體積[（20.4±3.4）、（1.1±1.4）mm3]。另一項研究表明，易損斑塊只有在迅速進展后才可能導致急性事件[36]。這些均說明了進展程度高的斑塊更可能引起AMI。

5 小 結

大多數AMI是因易損斑塊迅速進展引起冠狀動脈阻塞所致。斑塊迅速進展是發生AMI的必要條件，但只有少數易損斑塊會出現迅速進展。易損斑塊在阻塞冠狀動脈前可在破裂、愈合、血管再生、出血的亞臨床狀態中不斷循環。這些處于亞臨床狀態的易損斑塊與其他易損斑塊比較斑塊體積和壞死脂質核心更大。在AMI發生即刻，易損斑塊體積已經大到幾乎完全阻塞血管。冠狀動脈易損斑塊的迅速進展已對人類健康造成嚴重危害，為了提高冠心病患者的生存率，除了檢測斑塊形態和炎癥活動性，檢測斑塊進展的速度對于預測急性冠狀動脈事件更為重要。但鑒于以上研究中樣本量較小，可能產生偏差，故還需要進一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.017

A

1009-5519（2015）23-3574-04

2015-09-12）

陳虞蘭（1989-），女，湖南邵陽人，在讀碩士研究生，主要從事冠心病等心血管疾病的研究；E-mail：1172718046@qq.com。

雷長城（E-mail：leichangcheng@sohu.com）。