雙鏡聯合治療膽囊結石伴膽總管結石療效分析

夏玉健，馬建明，周 明，夏 偉

（揚州市第一人民醫院普外科，江蘇225000）

雙鏡聯合治療膽囊結石伴膽總管結石療效分析

夏玉健，馬建明，周 明，夏 偉

（揚州市第一人民醫院普外科，江蘇225000）

目的 探討行腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）（雙鏡聯合）治療膽囊結石合并膽總管結石的療效。方法 選取2012年10月至2014年6月在該院接受膽囊結石合并膽總管結石手術治療的患者92例作為研究對象，依據手術方式不同分為觀察組（55例）和對照組（37例）。觀察組患者行雙鏡聯合手術；對照組患者行傳統開腹手術。比較分析兩組患者胃腸恢復時間、住院時間、術后疼痛及并發癥發生情況。結果 觀察組患者術后胃腸恢復時間、住院時間短于對照組，術后疼痛、并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石具有痛苦少，安全性高、創傷小、術后恢復快等優點，值得臨床推廣應用。

膽囊切除術； 膽總管結石； 腹腔鏡； 內窺鏡逆行； 膽管造影術； 住院時間

隨著微創理念的提出，腹腔鏡及內鏡微創技術的發展進步，臨床外科醫生手術技巧不斷提高，膽囊結石合并膽總管結石病例行微創治療除腹腔鏡膽囊切除聯合膽道鏡膽總管取石術外[1]，目前臨床上使用較多的治療方案為腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）聯合內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）（LC+EST，簡稱雙鏡聯合）[2-3]。本文回顧性分析本院2012年10月至2014年6月接受膽囊結石合并膽總管結石手術治療的92例患者的臨床資料，評價膽囊結石合并膽總管結石患者行雙鏡聯合與行傳統開腹術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取 2012年10月至2014年6月在本院普外科接受膽囊結石合并膽總管結石手術治療的92例患者作為研究對象。其中男38例，女54例；年齡46～75歲，中位年齡60歲。設92例患者中接受雙鏡聯合手術的患者（55例）為觀察組，接受傳統開腹的患者（37例）為對照組。兩組患者年齡、性別、膽總管結石數目、膽總管結石最大直徑、膽總管內徑等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.2 診斷與排除標準 膽囊結石伴膽總管結石的診斷依據為患者臨床表現、查體結果、影像學診斷（腹部彩色多普勒超聲、腹部CT、磁共振胰膽管造影）及術后診斷。排除標準：膽總管結石直徑大于或等于20 mm，伴有肝內膽管結石及膽管狹窄，既往有上腹部手術史、失代償肝硬化病史。

表1 兩組患者術前臨床特征比較

1.2 方法 兩組患者術前均予以常規對癥支持治療。對照組傳統開腹手術方法：完善相關術前準備在全身麻醉下行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管探查T管引流術，術后留置T管，正常術后4周行經T管膽管造影，無異常予以拔除T管。觀察組雙鏡聯合手術方法：完善相關術前準備，全麻下先采用三孔或四孔法行腹腔鏡下膽囊切除術，再改變體位為左側臥位或俯臥位行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及EST取石，十二指腸鏡插入到達十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，造影導管確認插入膽總管造影，了解膽道情況，切開Oddi括約肌，切開長度根據術中具體情況決定，取石結束后再次造影確認無結石殘留，取石困難者可行機械碎石或氣囊擴張，完成膽總管取石。術后常規留置鼻膽管引流，禁食，復查血尿淀粉酶，待正常后予以進食。

1.3 統計學處理 應采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.2 兩組患者胃腸功能恢復時間、術后鎮痛、住院時間等比較 兩組患者的手術成功率均為100%。觀察組患者術后胃腸功能恢復時間[（2.09±0.82）d]、術后住院時間[（9.38±1.72）d]、術后需要鎮痛患者占比[14.5%（8/ 55）]均明顯低于對照組[分別為（3.22±1.00）d、（13.70± 4.10）d、70.3%（26/37）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者發生并發癥3例（5.5%），其中2例為胰腺炎經內科保守治療后痊愈；1例為膽總管穿孔，立即中轉開腹手術，放置T管、營養管治療后痊愈。對照組患者發生并發癥8例（21.6%），其中1例拔管時發生膽瘺，經CT引導下腹腔穿刺放置引流管引流及積極保守治療無效，再次行手術治療后順利出院；4例術后出現粘連性腸梗阻經保守治療后好轉；3例出現血電解質紊亂，經保守治療得以糾正。兩組患者并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復時間、術后鎮痛、住院時間等比較

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是一種普外科比較常見的疾病[4]，傳統的開腹手術為膽囊切除聯合膽管總管探查、膽總管切開取石T管引流術，該手術方法盡管效果確切，但也存在一定的缺點，對于高齡、基礎疾病較多的患者手術風險較大，膽道的完整性受到破壞，可存在膽總管狹窄的誘因，術后T管留置時間較長需要帶管出院，易引起水電解質紊亂，T管容易發生滑脫、周圍形成感染，有部分患者拔除T管后可發生膽漏、出血等并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。隨著腹腔鏡及內鏡技術的發展，目前腹腔鏡膽囊切除術技術的成熟、安全性增加，已成為治療膽囊結石的首選手段。而十二指腸鏡膽總管取石術也逐漸成為膽總管結石的主要手段[5]。對于膽囊結石合并膽總管結石，單一的腹腔鏡或內鏡治療手段均難以達到治愈的目的，雙鏡聯合后可以充分發揮各自的優勢，越來越多地應用于臨床治療膽囊結石合并膽總管結石[2-6]。

對于雙鏡聯合的順序，目前仍然存在爭議[7]。有學者建議，先行EST，再行LC，其優點有對于高齡、基礎疾病較多的急性化膿性梗阻性膽管炎患者先行EST，解除膽道梗阻，能迅速減輕癥狀，給LC提供較完整的膽道樹圖像，可以及時發現膽道變異，減少LC中膽道損傷的機會[8-9]；對于取石失敗者，可放棄EST而行開腹手術；即使EST手術成功，LC不成功，可中轉開腹行膽囊切除，避免行膽總管切開探查術及留置T管帶來的并發癥。但其不足之處在于，EST后再行LC可能會引起膽囊結石掉入膽總管形成結石殘留。作者選擇先行LC再同步行EST，此種順序的優點為：（1）先行LC時可避免了在行LC過程中膽囊結石掉落入膽總管內形成膽總管結石殘留，尤其對于膽囊管增粗，膽囊結石較小的患者；（2）術中同步進行可以在同一麻醉下行2種手術一次性解決膽囊結石合并膽總管結石，可以在一定程度上降低手術費用及住院時間。本研究中，在兩組患者術前臨床特征年齡、性別、膽總管內徑、膽總管結石數目、膽總管結石最大直徑相比較無顯著差異的情況下，雙鏡聯合手術治療膽囊結石合并膽總管結石在術后胃腸功能恢復時間、術后鎮痛例數、術后住院時間方面比傳統開腹手術有優勢。由于雙鏡聯合手術中LC手術視野較好，減少了對胃腸道的牽拉，EST取石術通過人體自然通道，不進入腹腔內，因此，雙鏡聯合手術對胃腸道的影響較小，使得術后胃腸道功能恢復時間相對傳統開腹手術時間短，同時也縮短了住院時間。雙鏡聯合手術切口較傳統開腹手術切口長度明顯變短，使得術后鎮痛患者數量減少，同時未放置T管及腹腔引流管（膽囊炎癥較重者除外），減少T管固定線對皮膚牽拉引起的疼痛。

雖然雙鏡聯合手術治療膽囊結石合并膽總管結石有著以上較多的優點，但畢竟屬于有創操作，雙鏡聯合手術后常引起血淀粉酶升高，但一般不引起臨床癥狀，經鼻膽管引流及術后禁食、生長抑素應用，很少引起急性胰腺炎，但仍有0.5%～2.0%可引起急性胰腺炎[10]。其主要因素與內鏡治療膽總管結石過程中反復胰管插管及造影劑誤注入胰管有關[11]。本研究中有2例患者出現胰腺炎，考慮和內鏡下操作引起十二指腸乳頭水腫有關，經保守治療后順利出院。本研究中出現1例膽總管穿孔，主要因為患者膽總管下端炎癥較重，通過內鏡擴張時取出結石引起膽總管穿孔，經造影發現造影劑在膽總管處有外滲，立即中轉開腹手術治療后痊愈出院。

綜上所述，雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石具有痛苦少，安全性高、創傷小、術后恢復快等優點，是一種安全有效的治療手段，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.030

B

1009-5519（2015）23-3605-03

2015-08-14）

夏玉健（1986-），男，江蘇揚州人，碩士研究生，主要從事肝膽外科相關研究工作；E-mail：xia3665203@qq.com。

馬建明（E-mail：xia1111111@126.com）。