急診搶救室血D-二聚體濃度對急性主動脈夾層的診斷價值

孫 明張榮林.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院急診中心，江蘇宿遷 3800；.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心內科，江蘇南京 0008

急診搶救室血D-二聚體濃度對急性主動脈夾層的診斷價值

孫 明1張榮林2
1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院急診中心，江蘇宿遷 223800；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心內科，江蘇南京 210008

[摘要]目的 探討急診搶救室查血D-二聚體濃度檢測對診斷或排除急性主動脈夾層的臨床價值。 方法 回顧性研究50例以“胸痛”為主訴，后經心臟超聲、血管CTA、MRI或血管造影確診的急性主動脈夾層患者，并選擇同時期在急診確診為急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作為對照組。患者進入急診搶救室時抽血檢測D-二聚體、肌鈣蛋白I水平。 結果28例主動脈夾層患者為Stanford A型，22例B型。所有主動脈夾層患者D-二聚體水平升高(＞5000μg/L)，均值（9500±3200）μg/L（5500～14 460μg/L），敏感性100%。自癥狀發作到D-二聚體測定的時間為1h～4d，D-二聚體升高的程度與病程呈負相關（r=-0.93，P=0.00）。病變范圍越大，D二聚體水平越高，死亡組D-二聚體均高于10 000μg/L，提示D-二聚體升高對判斷預后有指導價值。與急性主動脈夾層患者相比較，僅有7例急性ST段抬高型心肌梗死患者的血D-二聚體水平升高，且升高不明顯（＜3000μg/L）。 結論 血D-二聚體陽性且達到一定水平有助于在急診早期診斷或排除急性主動脈夾層。血D-二聚體升高對判斷病變范圍和預后有一定的指導價值。

[關鍵詞]急診搶救室；急性主動脈夾層；血D-二聚體；急性ST段抬高型心肌梗死；診斷價值

急性主動脈夾層與急性ST段抬高型心肌梗死都是嚴重的急性血管性疾病，尤其是急性主動脈夾層發作后的第1小時內如果得不到合理診治死亡率能達到1%～2%[1-2]。這兩類疾病的臨床癥狀、發病誘因、危險因素及檢驗結果等都存在相似性，在急診早期對其進行鑒別尤其重要。目前依靠臨床癥狀、心電圖和肌鈣蛋白I已經能在第一時間確診急性ST段抬高型心肌梗死[3]，對急性主動脈夾層的診斷尚無共識，雖然最近的醫學指南都推薦CT，MRI或食道超聲檢查來確診或排除急性主動脈夾層[4]，但這些診斷方法耗時、昂貴，且并不是所有醫院都能進行這些檢查。

本研究希望能通過回顧性研究證實血D-二聚體水平檢測對急診快速診斷和（或）排除急性主動脈夾層的價值。

我們在急診臨床實踐中，收集了50例確診為急性主動脈夾層患者血D-二聚體（D-dimer）水平并進行回顧性分析。以探討驗證血D-二聚體濃度檢查對急性主動脈夾層的診斷價值，指導臨床快速確診或排除主動脈夾層提供快捷實用的實驗室指標。

表1　50例急性主動脈夾層患者與50例ST段抬高型心梗患者情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年1月確診的50例主動脈夾層患者，在我院急診中心就診過程中確診、收住重癥監護病房并手術的患者和轉至上級醫院手術的患者。診斷依據為心臟超聲（TTE）、計算機X射線斷層造影術（CTA）、核磁共振（MRI）和血管造影。分型則依靠胸腹主動脈三維CT增強成像確定。對急診主動脈夾層患者根據病變部位進行Stanford和DeBakey分型。所入選患者達到急診后第一時間抽血檢測D-二聚體。同時，收集同時期在急診確診為急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作為對照組，回顧性分析比較D-二聚體水平。

一般資料50例患者中男性多于女性，絕大部分患者具有高血壓病病史，且收縮壓和舒張壓均升高明顯，規律服用降壓藥并血壓控制良好者不足20%；心臟彩超均提示左心室肥厚；超過半數患者有長期吸煙史；接近半數患者合并有冠心病史（表1詳細表述）。所有患者均以劇烈胸痛來急診就診而直接進入搶救室，首次血壓均明顯升高，常規行心電圖檢查并抽血送檢查血常規、D-二聚體、肌鈣蛋白等，常規行心臟彩超檢查。只有6例經心臟彩超確診主動脈夾層，其余分別為CTA（38例）、MRI （4例）和血管造影（2例）明確。該50例主動脈夾層患者中，Stanford A型23例，B型27例。2例患者符合DeBakey Ⅱ型，21例屬Ⅰ型，27例Ⅲ型。遵照患者及其家屬意見，接受內科保守治療的患者有18例，其中有5例在治療期間死亡，其余32例中支架13例（本院放置支架3例，轉上級醫院放置支架10例），手術19例（本院手術5例，轉上級醫院手術14例）。兩組臨床資料：ADD組男43例，女7例，年齡41～78歲，平均（54.0±12.0）歲；對照組男39例，女11例，年齡38～77歲，平均（56.0±14.0）歲。一般資料經統計學處理，監測指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

以50例以“胸痛”為主訴，后經心臟超聲、血管CTA、MRI或血管造影確診的急性主動脈夾層患者為研究對象，并選擇同時期在急診確診為急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作為對照組。研究自癥狀發作到D-二聚體測定的時間與二聚體升高的程度的相關性。同時與急性主動脈夾層患者相比較，研究兩類患者的血D-二聚體水平升高差異是否顯著。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 血D-二聚體水平在急性主動脈夾層患者與急性ST段抬高型心肌梗死患者中的比較

血D-二聚體水平為偏態，ADD組為（5500～14000）μg/L，對照組為（1300～7800）μg/L。ADD組與對照組血D-二聚體水平相比，急性主動脈夾層組明顯高于對照組且差異有統計學意義（t=9.05，P＜0.05）。見表2。

表2　ADD組與對照組D-二聚體水平比較（±s，μg/L）

表2　ADD組與對照組D-二聚體水平比較（±s，μg/L）

組別　n　　血D-二聚體x ± s ADD組　50　 5500～14 460　9500±3200對照組　50　1300～7800　4300±2500

2.2 D-二聚體水平

回顧性研究的50例主動脈夾層患者血D-二聚體水平全部升高，平均（9500±3200）μg/L （5500～1446μg/L）。從患者有自覺癥狀開始到抽血查D-二聚體的時間，及患者發病到就診時間從1h～4d，隨著時間的推移，D-二聚體水平呈逐漸降低趨勢。也就提示血D-二聚體水平與病程呈負相關（r=-0.93，P=0.00）。在急診診療或排除急性主動脈夾層過程中，分析血D-二聚體水平時應該充分考慮發病時間因素以提高評判準確性。見表3～4、圖1。

表3　試驗組不同時間的D-二聚體水平（±s，μg/L）

表3　試驗組不同時間的D-二聚體水平（±s，μg/L）

時間　n x ± s 1h　4　11 695±1882 2h　4　9940±243 4h　5　8000±845 6h　5　7240±82 7h　2　7150±127 8h　6　7060±49 12h　2　6905±35 16h　2　6705±21 18h　3　6830±164 20h　1　6620 22h　2　6435±120 24h　5　6506±641 48h　4　5493±187 72h　2　5225±134 96h　2　5660±820 120h　1　5610

表4　試驗組不同時間的D-二聚體相關性分析

圖1　主動脈夾層患者D-dimer水平隨時間變化曲線

2.3 血D-二聚體水平在不同分型的急性主動脈夾層患者中的比較

50例急性主動脈夾層患者按Stanford與DeBakey進行分型后，血D-二聚體水平在Stanford A型組高于Stanford B型組，DeBakey Ⅰ型組高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型組，但是差異無統計學意義，但是，本研究發現本組DeBakey Ⅰ型患者血D-二聚體水平升高明顯。考慮因DeBakey Ⅰ型患者病變自主動脈升部撕裂達胸主動脈以下，提示病變范圍越大，血D-二聚體水平越高。見表5。

表5　急性主動脈夾層的分型與血D-二聚體水平（±s，μg/L）

表5　急性主動脈夾層的分型與血D-二聚體水平（±s，μg/L）

分型　n　　血D-二聚體水平　t/F　P Stanford　0.78　 0.101 A 23　5600±6200 B 27　6500±5300 DeBakey　2.15　 0.103 Ⅰ21　7200±5200 Ⅱ2 8500 Ⅲ27　6800±5500

2.4 D-二聚體水平對急性主動脈夾層患者的預后判斷

5例死亡組病例血D-二聚體水平均升高明顯，高于10 000μg/L，提示血D-二聚體水平對急性主動脈夾層患者的預后判斷有指導價值。在急診診療過程中，高危組急性主動脈夾層患者的血D-二聚體水平可以作為判斷預后的參考因素，為做好早期病情溝通提供依據。

2.5 D-二聚體對急性主動脈夾層的診斷價值

對于我中心采用的定量全自動酶聯免疫熒光法血D-二聚體測定，設定5000μg/L作為判斷標準。對100例數據（包括50例急性ST段抬高型心肌梗死）進行分析，發現血D-二聚體對進行主動脈夾層診斷的敏感度為100%，特異度為90.3%，陰性預測值為100%，陽性預測率為93.5%。

3 討論

急性主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，在急診疾病譜中發病率和死亡率都很高。尤其隨著急診與急救醫療技術水平不斷提高，急性主動脈夾層的確診率越來越高，發病率與死亡率自然不斷升高。在急診醫學不斷發展的今天，對急性主動脈夾層診斷的時效性、準確性、易行性要求也越來越高。本研究目的就是想通過回顧性病例分析，揭示D-二聚體對急診急性主動脈夾層早期診斷、預后判斷和排除診斷的價值。

D-二聚體可以作為急性主動脈夾層的篩選、分診檢查，減少了侵害性檢查數量并縮短了排除急性主動脈夾層的時間[5]。D-二聚體試驗檢測到的纖維蛋白降解物（FbDP）都具有一個或多個D-二聚體抗原決定簇[6-7]，當D-二聚體濃度低于預定的臨界值時，可以安全地排除深靜脈血栓癥（DVT）和肺動脈血栓（PE）的診斷[8-10]。D-二聚體并非特異性存在于DVT/PE中，其他條件（如手術，外傷，感染等）下也會出現其水平升高[11]。也有報道D-二聚體測定可用來輔助診斷彌漫性血管內凝血（DIC）[12]。但是對于通過D-二聚體檢測來診斷和（或）排除急性主動脈夾層的臨床研究較少。

根據國外相關資料，48h內未能明確診斷并積極治療的AAD患者死亡率高達36%～50%，2周內死亡率則高達65%～75%，而一年生存率僅為2%～8%[12]。急性ST段抬高型心肌梗死同樣是嚴重威脅生命的嚴重心血管急診，也具有很高的死亡率和發病率。但是就當前醫療技術水平，在急診早期明確診斷急性ST段抬高型心肌梗死技術已經成熟，且成本不高[3]。如果D-二聚體對于急性主動脈夾層的早期診斷價值能像肌鈣蛋白I對早期診斷急性ST段抬高型心肌梗死一樣，我們就能在急診與急救工作中廣泛開展簡單易行的血D-二聚體檢測項目。這樣在急診處置高危胸痛的患者時發揮重要作用，對提高急性主動脈夾層早期檢出率與減低死亡率有積極的意義。

本研究發現急性主動脈夾層的分型不同，血D-二聚體的檢出水平也不同，即血D-二聚體水平在Stanford A型組高于Stanford B型組，DeBakey Ⅰ型組高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型組，但是差異無統計學意義。那么，D-二聚體檢出水平升高程度是否與主動脈夾層的分型有直接關系？本研究樣本量不足以說明。我們只認為本研究對D-二聚體早期檢測能進行AAD篩選，排除陰性診斷。

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后，再經過纖溶酶水解產生一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，只要是機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，血漿D-二聚體就會升高。急性主動脈夾層患者在急診胸痛患者中占有一定比例，在胸痛患者臨床就診早期建議盡快進行D-二聚體檢測，如果D-二聚體水平升高并達到一定水平應臨床懷疑是AAD患者，可有方向地進行CTA、心臟彩超、MRI等檢查，以期盡早明確診斷并和合理治療。

雖然血D-二聚體監測對急性主動脈夾層明確診斷及排除診斷有著積極意義，同時也就使低風險的篩選患者減少很多不必要的醫學影像學檢查[13]。也就是說，對于臨床癥狀不典型、常規不需要考慮急性主動脈夾層的患者、甚至是血D-二聚體檢測呈假陽性患者，急診醫生應該有意識避免因為要排除這一類患者而無意識增加CT等檢查的比例[14]。臨床研究發現D-二聚體水平在急性主動脈夾層患者中明顯升高，其有望成為懷疑急性主動脈夾層患者的篩選性檢查指標[15]。

總而言之，現代急診醫學發展對早期診斷、早期干預、早期治療的要求日益增高，簡單易行的床邊檢驗越來越被重視。對某些急癥，尤其是致命性急癥的早期診斷至關重要。就像血漿肌鈣蛋白（Troponin I）對于急性心肌梗死的診斷幫助一樣，血漿D-二聚體也能對急性主動脈夾層的早期診斷與排除診斷起到指導性意義，當然，這都是簡易可行的醫學檢驗。

[參考文獻]

[1] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117：1271-1278.

[2] Erbel R，Alfonso F，Bioeau C，et al.Diagnosis and management of aortic dissection[J].Eur Heart J，2001，22 （18）：1642-1681.

[3] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志，2010，38（8）：675-690.

[4] Hiratzka LF，Bakris GL，Beckman JA，et al.2010ACCF/ AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/American Association for Thoracic Surgery/American College of Radiology/American Stroke Association/Society of Cardiovascular Anesthesiologists/Society of Interventional Radiolog/Society of Thoracic Surgeons and Society for Vascular Medicine[J].Circulation，2010，121：e266-e369.

[5] Brown MD，Rowe BH，Reeves MJ，et al.The accuracy of the enzyme linked immunosorbent assay D-dimer test in diagnosis of pulmonary embolism： meta-analysis[J].Ann Emerg Med，2002，40（2）：133.

[6] Dempfle CE.Validation，calibration and specificity of quantitative D-dimer assays[J].Semin Vasc Med，2005，5：315-320.

[7] Mosesson MW.On behalf of the subcommittee on fibrinogen of the scientific and standardization committee of the ISTH terminology for macromolecular derivatives of crosslinked fibrin[J].Thromb Haemost，1995，73：725-726.

[8] Righini M，Perrier A，Demoerloose P，et al.D-Dimer for venous thromboebolism diagnosis：20 years later[J].J Thromb Haemost，2008，6：1059-1071.

[9] Ten Cate-Hoek AJ，Prins MH.Management studies using a combination of D-dimer test result and clinical probability to rule out venous thromboembolism[J].A Systematic review，2010，5：612-613.

[10] Carrier M，Righini M，Djurabi RK，et al.VIDAS D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism：A systematic review of management outcome studies[J].Thromb Haemost，2009，101：886-892.

[11] Bockenstedt P.D-dimer in venous thromboembolism[J].N Engl J Med，2003，349：1203-1204.

[12] Bakhtiari K，Meijers JC，De Jonge E，et al.Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med，2004，32：2416-2421.

[13] Stephen E，Asha，MBBS，et al.A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a rule-out test for suspected acute aortic dissection[J].Annals of Emergency Medicine，2015：1-11.

[14] Kabrhel C，Matts C，Mcnamara M，et al.A highly sensitive ELISA D-dimer increases testing but not diagnosis of pulmonary embolism[J].Acad Emerg Med，2006，13：519-524.

[15] 姚晨玲、黃培志、童朝陽，等.D-二聚體在急性主動脈夾層中的診斷價值[J].中華急診醫學雜志，2009，18 （12）：1309-1312.

Diagnostic value of plasma D-dimer level in acute aortic dissection in emergency department

SUN Ming1ZHANG Ronglin2
1.Department of Emergency,Suqian People's Hospital,Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Suqian 223800,China;2.Department of Cardiology,Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,China

[Abstract]Objective To explore the clinical value of plasma D-dimer level detection in diagnosis or exclusion of acute aortic dissection in emergency department. Methods 50 patients with complaint of “pain chest” who were diagnosed as acute aortic dissection by cardiac ultrasound,vascular CTA, MRI or angiography were retrospectively analyzed.50 patients who were diagnosed as acute ST-Segment elevation myocardial infarction at the same time were selected as the control group.Patients were received hemospasia to detect D-dimer and cardio tropnin I level when they were sent into emergency department. Results 28 patients had type A acute aortic dissection and 22 patients had type B acute aortic dissection. Plasma D-dimer levels of all cute aortic dissection patients were improved(＞5000μg/L)and the average value was(9500±3200)μg/L(5500-14460μg/L).The sensitivity was 100%.Time from onset of symptoms to D-dimer detection was 1h-4d.Degree of D-dimer improvement was negatively related to duration of diseases(r=-0.93,P=0.00).The larger the lesion range was, the higher the D-dimer level was.D-dimer levels of the death group were all higher than 10000μg/L,showing that increased D-dimer level was of guidance value for predicting diagnosis.Compared with acute aortic dissection patients,plasma D-dimer level of 7 patients with acute ST-Segment elevation myocardial infarction was increased.And the improvement was not significant(＜3000μg/L). Conclusion A positive plasma D-dimer reach a certain level is helpful in early diagnosis of exclusion of acute aortic dissection.The improved level of D-dimer has certain guidance value in judging lesion range and prognosis.

[Key words]Emergency department;Acute aortic dissection;Plasma D-dimer;Acute ST-Segment elevation myocardial infarction;Diagnostic value

[中圖分類號]R543.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2015）24-16-05

收稿日期：（2015-10-20）