瞬時彈性掃描技術聯合低拷貝內標定量在無癥狀慢性HBV感染者的臨床研究

鞠 琪 夏月根 顧亞平 朱建清 宋振江 何寶珠 謝紅霞 何 亮 羊錦鳳 朱 筠江蘇省靖江市第二人民醫(yī)院肝病科，江蘇靖江 214500

瞬時彈性掃描技術聯合低拷貝內標定量在無癥狀慢性HBV感染者的臨床研究

鞠 琪 夏月根 顧亞平 朱建清 宋振江 何寶珠 謝紅霞 何 亮 羊錦鳳 朱 筠
江蘇省靖江市第二人民醫(yī)院肝病科，江蘇靖江 214500

[摘要]目的 探討瞬時彈性掃描技術聯合低拷貝內標定量在無癥狀慢性HBV感染者的臨床效果。 方法 選取2015年3～9月，在本院門診和住院就診的無癥狀HBeAg陰性患者32例，采用血清標記物檢測，觀察瞬時彈性掃描技術聯合低拷貝內標定量在無癥狀慢性HBV感染者的檢查效果。 結果 HBeAg陰性患者32例中，HBV-DNA定量（低拷貝內標法）大于1000IU/mL患者PIEALT和PNALT分別為75%和37.5%，HBVDNA定量（低拷貝被標法）500～1000IU/mL患者PIEALT和PNALT分別為16.6%和12.5%，HBV-DNA定量（低拷貝被標法）10～500IU/mL患者PIEALT和PNALT分別為8.3%和25%，P值均小于0.01。瞬時彈性測定肝纖維化與肝硬化，結果顯示瞬時彈性測定PIEALT組22例患者≥F2（7.3～9.7KPa）9例（40.9%），≥F3（9.7～17.5kPa）8例(36.4%)，≥F4（＞17.5kPa）5例（22.7%），PNALT組10例患者，≥F2（7.3～9.7KPa）8例（80%），≥F3（9.7～17.5KPa）2例2(20%)，≥F4（＞17.5kPa）無。肝功能情況：入組HBeAg（-）32例患者中，PIEALT組24例，ALT平均（74±26）u/L，AST平均（62±18）u/L，PNALT 8例中，ALT，AST均在正常范圍。 結論 瞬時彈性掃描技術聯合低拷貝內標定量可提高無癥狀慢性HBV感染者檢出率，降低嚴重肝纖維化和肝硬化的發(fā)生風險。

[關鍵詞]瞬時彈性掃描技術；低拷貝內標定量；無癥狀慢性HBV感染；檢出率

在乙型肝炎病毒感染的自然史中，慢性乙型肝炎患者未經或經藥物治療，HBeAg轉陰，HBV-DNA ＜1.0×103cop/mL（PCR法），往往代表肝臟炎癥緩解。但在部分感染中，感染初始可能即為HBeAg陰性，無論有無治療，對于ALT正常或輕度異常（小于或等于120u/L）的無癥狀慢性HBV感染者，在發(fā)生HBeAg陰轉后，炎癥活動仍未停止。本研究采用瞬時彈性探測儀（Fibroscan），測定820例慢性肝病患者，發(fā)現32例HBeAg陰性患者有明顯肝纖維化和肝硬化，同時采用低拷貝內標法測定HBV-DNA定量發(fā)現32例HBeAg陰性患者HBV-DNA定量在50～1000IU/mL不等。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年3～9月，在本院門診和住院就診的無癥狀HBeAg陰性患者32例中，其中男24例，女8例，年齡21～72歲，平均年齡48.2歲，32例HBeAg陰性患者中，合并非酒精性脂肪肝6例，酒精性脂肪肝9例，采用瞬時彈性探測儀診斷積分≥F2、F3和F4的肝臟硬度最佳臨界值分別為7.3、9.7、17.5kPa，分別代表輕度肝纖維化，重度肝纖維化和肝硬化[1]。32例HBeAg陰性患者血清HBV-DNA定量（低拷貝內標法）均存在低水平病毒復制。

1.2 方法

1.2.1 血清標記物檢測 乙肝病毒五項標志物采用TaqMan酶熒光定量方法，試劑由上海復星長征醫(yī)學科學有限公司提供。低拷貝內標HBV-DNA定量：檢測儀器Stratagene MX3000P熒光定量PCR儀，由美國安捷倫Stratagene公司提供、羅氏公司提供試劑，肝功能指標檢測：東芝TBA120FR，試劑由寧波美康生物科技股份有限公司提供。

1.2.2 診斷標準 診斷均以《2014年中國慢性乙型肝炎防治指南》（科普版）的診斷標準[2]。對ALT持續(xù)正常的無癥狀（PNALT）和持續(xù)或間歇ALT輕度升高（ALT＜120IU/l）（PIEALT）者32例，包括同時合并酒精性脂肪肝9例和非酒精性脂肪肝6例。

2 結果

2.1 一般情況

HBeAg陰性患者32例中，HBV-DNA定量（低拷貝內標法）大于1000IU/mL患者PIEALT和PNALT分別為75%和37.5%，HBV-DNA定量（低拷貝被標法）500～1000IU/mL患者PIEALT和PNALT分別為16.6%和12.5%，HBV-DNA定量（低拷貝被標法）10～500IU/mL患者PIEALT和PNALT分別為8.3%和25%，P值均小于0.01。

表1　PIEALT與PNALT者的病毒學與瞬時彈性測定比較[n（%）]

2.2 肝纖維化和肝硬化情況

本研究瞬時彈性測定肝纖維化與肝硬化，結果顯示瞬時彈性測定PIEALT組22例患者≥F2 （7.3～9.7KPa） 9例(40.9%)，≥F3（9.7～17.5kPa）8例(36.4%)，≥F4（＞17.5kPa）5例(22.7%)，PNALT組10例患者，≥F2（7.3～9.7kPa）8例（80%），≥F3（9.7～17.5kPa）2例2（20%），≥F4（＞17.5kPa）無。見表1。

2.3 肝功能情況

入組HBeAg（-）32例患者中，PIEALT組24例，ALT平均（74±26）u/L，AST平均（62±18）u/L，PNALT8例中，ALT，AST均在正常范圍。

3 討論

在HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者中，我國各地不一，約占21%～40%左右，但均在增長中，HBeAg陰性形成機制，肝病學家從病毒變異的角度對HBeAg陰性慢性乙型肝炎感染的形成機制，發(fā)現了幾種有代表性的導致HBeAg陰性的變異位點，血清HBe轉換是在免疫壓力下進行的，故常發(fā)生病毒變異。HBeAg陰性慢性肝炎HBV序列的平均核苷酸替代率1.5×10-4/nt年，是HBeAg（+）病例的12倍[3]。HBeAg陰性表現型的HBV株有2種基因變異，一種是轉錄水平的基本C基因啟動子（BCP）變異；另一種更常見的是轉譯水平的前C終止密碼子變異。前C/C1896A點突變：G1896A的點突變使AA28的色氨酸轉換為終止密碼子，從而停止了HBeAg的合成，這一變異與HBV的流行的基因型密切相關。由于感染肝細胞缺乏靶抗原之一的HBeAg，CTL的清除效率降低，HBV感染仍能長期持續(xù)，并選擇HBeAg陰性或為感染優(yōu)勢株[4-6]。隨病變進展Bep變異檢出增加，HBeAg陽性/HBeAg陰性攜帶者BCP變異率較低，而慢性肝炎，肝硬化和HCC患者中檢出率逐漸增高[5]。從免疫學特點：在HBeAg陰性的活動性慢性肝病中C基因變異率可很高。這些變異聚集在CD4+Th細胞表位和HBe/e抗體結合決定簇（B細胞表位）。在HBeAg清除后Tb和B細胞識別的HBV部位發(fā)生變異，使病毒血癥和活動性病變持續(xù)[7-9]。

本研究采用瞬時彈性掃描技術，在32例HBeAg陰性PIEALT與PNALT患者中，以肝臟硬度評分≥F2 、F3和F4的肝臟硬度最佳臨界值分別為7.3、9.7、17.5kPa，作為顯著肝纖維化，嚴重肝纖維化和肝硬化的診斷標準。32例HBeAg陰性患者，肝臟硬度評分中位數為9.7kPa。顯著肝纖維化，嚴重肝纖維化和肝硬化的患病率分別為48.9%（17例），32%（10例），22.7%（5例），其中男性患者發(fā)生嚴重肝纖維化較女性多見，且同時合并非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝患者明顯有嚴重肝纖維化或肝硬化相關的重要因素。多因素分析顯示：性別、年齡、肥胖、飲酒和ALT水平與嚴重肝纖維化顯著相關。

綜上所述，在我國HBeAg陰性慢性乙肝患者中，瞬時彈性掃描技術明顯≥F2以上者，ALT正常或輕度異常者，只要HBV-DNA定量（低拷貝被標法）大于正常值，病毒持續(xù)低水平復制，病毒長期活動，持續(xù)和波動，臨床癥狀較輕而常被忽視，許多病例多年后進展為嚴重肝硬化或HCC高危性，當前住院類似此病例均在增長中。32例HBeAg陰性PNALT或PIEALT，和HBV-DNA定量（低拷貝內標法）大于10IU/mL以上者，采用瞬時彈性掃描技術測定時評估顯著肝纖維化的獨立預測方法之一，值得注意的是，在HBeAg陰性無癥狀患者中過度肥胖者或長期飲酒者可更易發(fā)展為肝硬化[10-15]。

在臨床應用中，只要瞬時彈性掃描儀發(fā)現有肝纖維化趨勢者，HBV-DNA定量（低拷貝內標法）確定有病毒復制者，均須采用核苷類藥物抗病毒聯合復方鱉甲軟肝片等中藥抗纖維化治療，可降低嚴重肝纖維化和肝硬化的發(fā)生風險。

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Clinical study of transient elastic scan technique combined with low copy internal standard quantitation in asymptomatic patients with chronic HBV infection

JU Qi XIA Yuegen GU Yaping ZHU Jianqing SONG Zhenjiang HE Baozhu XIE Hongxia HE Liang YANG Jinfeng ZHU Jun
Department of Liver Diseases, the Second People's Hospital of Jingjiang, Taizhou 214500, China

[Abstract]Objective To explore clinical study of transient elastic scan technique combined with low copy internal standard quantitation in asymptomatic patients with chronic HBV infection. Methods 2015 From March 2015 September, in the hospital outpatient and inpatient visits without symptoms of HBeAg negative patients (32 cases) were selected. The serum markers detection to observe transient elastography combined with low copy standard quantitative in no symptoms of chronic HBV infection to examine the effect. Results HBeAg negative patients in 32 cases, HBVDNA quantitative (low copy in the standard method) greater than cells in patients with piealt and pnalt were 75% and 37.5%, HBV-DNA quantitative (low copy is marked by 16.6% and 12.5% respectively for the 500-1000IU/mL patients piealt and pnalt, HBV-DNA quantitative (low copy is standard method) 10-500IU/mL patients piealt and pnalt 8.3% and 25%, respectively, P values were all less than 0.01. Instantaneous elastic determination of hepatic fibrosis and cirrhosis of the liver, the results show that the instantaneous elastic determination piealt group 22 cases of 9 cases of patients with greater than or equal to F2 (7.3-9.7kPa) (40.9%), is more than or equal to F3 (9.7-17.5KPa)8 cases (36.4%), ≥F4 (＞ 17.5KPa) in 5 cases (22.7%), pnalt group 10 patients, is more than or equal to F2 (7.3-9.7KPa) 8 cases (80%) and more than or equal to F3 (9.7-17.5KPa) 2 2 (20%), is more than or equal to F4 (＞ 17.5KPa) free. Liver function: into the group HBeAg (-) 32 cases, PIEALT group of 24 cases, ALT average （74±26）u/L, AST average （62±18）u/L, PNALT 8, ALT, AST are in the normal range. Conclusion Transient elastic scan technique combined with low copy internal standard can improve the detection rate of asymptomatic chronic HBV infection, and reduce the risk of severe liver fibrosis and cirrhosis.

[Key words]Transient elastic scanning technique; Low copy internal standard quantitation; Asymptomatic chronic HBV infection; Detection rate

[中圖分類號]R575.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）24-106-03

收稿日期：（2015-10-15）