試論胃轉流術治療2型糖尿病圍手術期的護理

李橋，張冬陽，黃小麗，譚學會

吉林大學第二醫院肝膽胰外科，吉林長春 130000

隨著社會經濟的發展以及人們生活習慣的改變，人類的疾病譜也發生了較大的變化，特別是近年來人們的生活節奏不斷地加快，人們的飲食習慣隨之改變，糖尿病的發病率在全世界的范圍內均有所提高，糖尿病已經成為位于癌癥、心腦血管疾病之后的引起人類死亡的第三大疾病，其發病與人們的飲食、運動以及遺傳有著密切聯系。在臨床上，根據糖尿病的病因不同，將糖尿病分為兩種類型，1型糖尿病是由胰島素缺乏引起的，多發生于青少年人群，先天性因素在其發病原因中占有主導作用。2型糖尿病多繼發于肥胖之后，是由胰島素抵抗為主伴或不伴胰島素分泌不足導致的，占糖尿病患者數的85%左右。目前，糖尿病的治療主要有藥物治療以及胰島素治療為主，雖然兩種治療方式均可以對患者的血糖水平進行有效的控制，但是，兩種治療方式對患者的用藥依從性的要求較高，且多需要使患者終身用藥，為患者的生活以及工作帶來諸多不便。2型糖尿病的患者主要是由于患者的肥胖導致的，改善患者的肥胖狀態既可以改善患者的血糖水平，對于嚴重肥胖的患者采取手術減肥的方式可以較快的實現減輕患者的體重的目的，手術減肥的術式主要有胃轉流手術以及膽胰轉流手術等，其中較為常用的是胃轉流手術。已有的研究資料表明，胃轉流手術對2型糖尿病的治愈率為83%～86%，盡管治愈率較高，但是，胃轉流手術給患者帶來創傷較大，糖尿病患者的對手術的耐受性也較血糖水平正常的患者對手術的耐受性差，因此，采用胃轉流手術治療2型糖尿病的圍手術期護理尤為重要，該研究基于此進行設置，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究對象116例，其中 男87例，女29例；年齡在 29～64歲之間，平均年齡（46.27±13.58）歲；病程最短 3年，最長 15年，平均病程（9.14±4.27）年；體重指數大于25的有65例，體重指數≤25的有51例；其中并發糖尿病腎病的有11例，并發眼底病變的有26例，合并有高血脂的患者有72例，合并有高血壓的患者有54例，合并有心臟疾病的患者的29例，糖尿病性周圍神經損傷的患者有36例。

1.2 病例入選標準

該研究所入選的病例均為2015年上半年在該院采用胃轉流手術治理2型糖尿病的患者，糖尿病的診斷標準符合世界衛生組織2012年制定的2型糖尿病的診斷標準：即糖耐量實驗時空腹血糖＞5.1 mmol/L，服用后 1 h血糖＞10mmol/L，服用后 2 h血糖＞8.5 mmol/L，三次血糖值中的任何一次血糖異常均可以診斷為糖尿病，所入選的病例均無垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質功能紊亂。

1.3 研究方法

1.3.1 手術方法 該組患者均在全麻插管下進行胃轉流手術，手術中使用閉合器將胃從胃小彎側距離賁門3～5 cm處至胃大彎側網膜無血管區橫行閉合，使殘胃容量保持在100mL左右，在空腸段橫斷空腸,其斷端至屈氏韌帶的長度根據胰島素抵抗指數而定,該組為65～180 cm,遠端空腸與胃底吻合。近端空腸與胃腸吻合口下方空腸側壁相吻合，兩吻合口間空腸段距離根據患者BMI而定。該組為45～140 cm。

1.3.2 護理方法 術前給予患者心理護理，緩解患者緊張焦慮的情緒。同時，術前做好患者的四段血糖檢測，應用降糖藥物以及胰島素的患者應監測患者用藥后反應，如發現患者有面色蒼白、出汗、脈速等低血糖癥狀則應立即通知醫生及時處理。此外，做好患者的術前準備，常規測量患者的身高、體重，并計算患者的體重指數。評估患者的而身體狀況，指導患者的創傷排便以及床上翻身的技巧，術前禁食8 h，禁水6 h，術日晨為患者清潔灌腸、留置尿管、胃管。

患者入手術室之后要加強對患者的心理護理，防止患者在手術室這一陌生的環境中出現恐懼的心理，禁止將患者一人留在手術間內，為患者進行的各項護理操作、麻醉或手術前的準備要為患者做好解釋工作，減輕患者出現緊張的心理，手術的過程中協助麻醉師做好患者的生命體征的監測工作，在手術的過程中盡量避免為患者輸入葡萄糖液體，如手術需要必須為患者輸入葡萄糖液體要檢測患者的血糖水平，必要時給予胰島素。

術后去枕平臥，待麻醉清醒后使患者維持半坐臥位，并24 h檢測患者心率、血壓等生命體征，給予患者的持續低流量吸氧，保持患者呼吸道通暢，呼吸道分泌物較多的患者可給予患者的吸痰護理，必要時使用霧化吸入稀釋患者的呼吸道分泌物再予以吸痰。術后要嚴格控制患者的血糖，與晨6時起，每4 h檢測一次患者的血糖水平，根據患者的血糖檢測結果為患者調整胰島素的滴入速度，將患者的血糖控制在6～10 mmol/L，在監測患者血糖水平的同時要對患者的一般狀態進行觀察，有低血糖癥狀或是酮癥酸中毒癥狀立即通知醫生及時處理。同時，加強對患者的引流管的護理以及引流液的觀察，保持患者引流管通常，如無引流液或引流液過多均要通知醫生查找原因，此外注意對患者的手術切口的觀察，如發現患者的手術切口紅、腫、有滲出應及早處理。術后72 h胃腸功能可恢復，肛門排氣后可停止胃腸減壓，觀察12 h之后可給與糖尿病流質飲食，術后7 d可改為糖尿病半流質飲食，術后10 d左右可給予患者糖尿病普食。

1.4 統計方法

該組研究所得到的數據采用統計學數據分析軟件SPSS 18.0進行數據分析，并采用均數±標準差（x±s）評價的方式對分析結果進行評價，評價結果以P＜0.05為差異有統計學意義，反之不具有統計學意義。

2 結果

116例患者均血糖控制良好，患者治療前后的血糖水平詳見表1，該組116患者在圍手術期均未出現并發癥。

表1 該組患者治療前后的血糖（±s）

表1 該組患者治療前后的血糖（±s）

時間手術前手術后χ2 P例數116 116 3.289 0.028空腹血糖11.35±3.74 5.12±1.59 3.619 0.023餐后30min 14.93±5.72 6.29±0.61 3.276 0.015餐后60min餐后120min 15.49±6.02 9.06±2.48 3.892 0.034 19.94±4.36 10.37±2.51 3.286 0.027

3 討論

胃轉流手術最早被應用于肥胖的患者減肥，但是，經過對進行胃轉流手術減肥的患者的術后隨訪發現，胃轉流手術后合并糖尿病的患者有84%在術后血糖水平有逆轉，其中86%的患者停止口服降糖以及胰島素的治療。研究發現，胃腸內分泌的K細胞，在食物的刺激下會分泌胰島素抵抗因子，使胰島細胞受損凋亡，機體出現胰島素抵抗的癥狀，因此，胃轉流手術適合血清胰島素以及C肽蛋白水平升高或正常的患者，且僅對2型糖尿病患者有效。因此，胃轉流手術目前應用于治療2型糖尿病，從已有的研究數據來看，胃轉流手術對2型糖尿病的治療效果較好，且手術的風險較小，醫療費用較少。但是，由于糖尿病患者的血糖水平較高，患者對手術的耐受性較低，且手術創傷會使患者的出現應激反應，進而使患者的血糖水平升高。同時，患者血糖水平較高，患者的血液長期處于高滲的狀態，機體各組織器官的組織液滲出較多，患者的手術切口以及胃腸吻合口的術后修復能力均較差，患者手術切口的愈合速度會較慢。此外，病程較長的糖尿病患者血管的通透性會受到一定影響，血管內的脂質的沉積也較多，導致患者的血液循環功能受損，患者術后需要長期臥床，患者受壓部位的循環會受到一定的影響，患者的患壓瘡的幾率較高，因此，對2型糖尿病患者進行胃轉流手術治療的時候要加強患者的圍手術期護理。

在患者的圍手術期首先要對患者進行心理護理，采用手術治療2型糖尿病的患者通常年齡較輕，患者對手術的認可度角度，但是，面對手術，人的本能會有緊張、焦慮的心理，因此，在手術之前要加強與患者的溝通，對患者提出的疑問使用通俗易懂的語言進行科學的解釋，在為患者進行護理操作之前為患者進行解釋，同時加強與患者的溝通，在與患者溝通的過程中，語言親切、動作輕柔，根據患者的實際情況使用適合患者的心理護理方式。例如，對文化水平以及理解力較高的患者可以使用知識手冊對患者進行心理護理，知識手冊的內容可以包括2型糖尿病的發病機理以及胃轉流手術的作用，增加患者對相關知識的了解，減輕患者由于知識缺乏對疾病與手術產生的恐懼感。同時，在不侵犯其他患者的隱私權的情況下，可以使用手術治療成功的患者對患者進行心理暗示，緩解患者的緊張的心理，增強患者面對疾病的信心。當患者進入手術室之后，手術室內特有環境與氣氛也會增加患者緊張的心理，進而會導致患者的血壓增高，嚴重者甚至會由于血壓過高推遲患者手術的時間。因此，患者入手術室之后避免將患者單獨留在的手術間內，以免增強患者的恐懼感，在麻醉前為患者固定肢體的時候要做好的對患者的解釋工作，以免加重患者的恐懼心理，手術結束之后應告知患者手術已經完成且手術很成功，囑患者安心休養。手術后根據患者血糖水平以及身體狀況為患者制定個性化的飲食方案以及運動方案，并與患者異同執行，在與患者交流與溝通的過程中增強患者的歸屬感，增強患者對治療的依從性，促進患者的康復。

進行胃轉流術手術前要監測患者的生命體征，特別是對患者的血糖水平進行監測，術前盡可能使患者的血糖水平維持在6～10 mmol/L之間，尿糖控制在--+之間，根據患者的血糖水平調整患者的胰島素或是降糖藥物的使用劑量以及使用方法，術前指導患者進高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，同時測量患者的身高、體重，評估患者的體重指數，為制定手術方案提供依據，并對患者的糖尿病病情進行充分的評估，評估患者的糖尿病并發癥的進展以及發生情況。由于患者術后需要臥床休息，術前應指導患者在床上排便以及床上翻身的技巧。以免患者術后局部位置受壓時間較長產生褥瘡。

術后主要對患者的生命體征、血糖水平、并發癥、引流管道進行監測?；颊咝g后常規對患者的生命體征進行監測，同時要對患者的血糖水平進行嚴密監測，從晨6時起每4 h對患者的血糖檢測一次。由于患者長期處于高血糖水平，患者的微循環功能會存在不同的障礙，加之2型糖尿病的患者多較胖，患者手術后傷口容易液化，患者觀察的手術切口會愈合的較慢，因此，術后24 h要密切患者手術切口的滲出液，如果患者手術切口的滲出液較多則應查找原因積極處理。這種影響也會涉及到患者的胃腸吻合口，患者的術后發生吻合口瘺、吻合口梗阻的幾率也較高，因此，術后需加強對引流管的護理，首先要保持引流管通暢，防止引流管折疊、扭曲脫出等，同時注意觀察引流液的顏色、性狀、量，術后24～48 h，引流液的顏色為暗紅色為正常，如發現引流液的顏色鮮紅，量過多，則考慮為吻合口出血，如果引流液中有食物殘渣則考慮吻合口瘺的出現，應立即通知醫生及時處理。術后患者的 可以進食之后，引流液的量每天＜10 m L、引流管無食物殘渣排除、排便無異常、即可以將引流管拔出。此外，加強與患者之間的溝通，對患者的生命體征進行監測的同時注意觀察患者的一般狀態，例如患者的面色、神智等，并重視患者的主訴，在與患者溝通與交流的過程中，對患者身體狀況的詢問要以開放式問答的方式提出，例如，“您有哪里不舒服？”而不使用“您肚子疼嗎？”這樣的問句，以免對患者造成身體不舒服的暗示。

胃流轉手術之后，患者的胃腸吻合口完全修復一般需要10 d左右的時間，在10 d之內，給與患者的半流質飲食，一方面方便患者消化；另一方面，避免食物殘渣在通過吻合口的時候造成梗阻或是將吻合口劃傷，且患者的術后飲食均按照患者糖尿病飲食給予，術后10 d可給與患者糖尿病普食，既要保證患者攝入足夠的蛋白質以及熱量，又要控制糖分的攝入，促進患者康復的同時維持患者的血糖穩定。

胃轉流手術是目前唯一可以根治糖尿病的治療方式，手術具有風險小、費用少、療效好的特點，但僅適用于治療由于胰島素抵抗導致的糖尿病，通常在手術后2～3個月患者即可以停用胰島素或是降糖藥物，且患者已經發生的糖尿病的并發癥也會有不同程度的逆轉。胃轉流手術與其他手術一樣會對患者造成一定的創傷，術后也會產生吻合口出血、吻合口瘺、吻合口梗阻、手術切口液化等并發癥，在其圍手術期對患者進行精心的護理可以降低患者術后并發癥的發生率，促進患者康復。

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