經方臨床運用體會

王繼應

甘肅省天水市武山縣四門鎮咀兒村衛生室

經方臨床運用體會

王繼應

甘肅省天水市武山縣四門鎮咀兒村衛生室

經方是張仲景《傷寒雜病論》的方子。經方具有見效快、價格低等特點，在臨床中得到了很好應用。現本人以桂枝湯為例就自己在學習和臨床運用經方方面，從方證相對、隨證(癥)加減、精究病機，活用經方幾點談一些自身的經驗和體會。

經方；運用；桂枝湯

經方，是指“醫圣”張仲景《傷寒雜病論》中所記錄的方子，具有結構嚴謹，配伍精妙，療效顯著等特點。經方是“醫方之祖”，古今中外很多中西醫學家都視經方為母方，至今仍有效地指導著中醫臨床實踐。筆者在日常門診臨床中常選用經方療效顯著，現以桂枝湯舉例介紹如下：桂枝湯是群方之冠，在《傷寒雜病論》書中以原方或其加減方出現19次，也是各種中醫學著作中的代表方劑。桂枝湯在臨床使用中療效確切，除太陽中風外還可加減，廣泛用于治療很多雜癥。

一、方證相應，對癥下藥

經方家黃煌曾如此闡述：“經方治病的最基本原則就是方證相應”，每個經方都有其相適應的癥狀，方與證結合為湯證，如麻黃湯證、小柴胡湯證、桂枝湯證等等。經方治療中的應用，有經驗的老中醫大夫根據相應的癥狀，比較客觀地通過望，聞，問，切進行診斷治療，往往取得良好的效果。假設患者的病情與該方的主治證是基本相同的，不必悉具，則可直接照用原方，不需加減，療效分明。

筆者在臨床上應用桂枝湯治療營衛不和、發熱自汗等見效較好。例如，患者王某，男，52歲。2014年10月8日第一次就診。1月前因受涼而癥見頭痛發熱，后服用抗感冒藥物醫治，當時汗出熱退，服后自汗惡風，周身麻痹不適，伴有頭痛和低熱(體溫在37．9℃)，睡眠欠佳。舌苔薄白，脈浮緩、重按無力。前醫開予服用解表驅寒藥劑，癥狀一直未見減輕而來我處就診。筆者按照患者癥狀體征，診斷應屬桂枝湯證。遂服用桂枝湯2劑后，效果明顯，并沒有再復發。

二、隨證或隨癥加減

隨證加減，即隨兼證的差別變換，而適當增減藥物；隨癥加減，即對臨床上呈現或不呈現的癥狀靈活控制，而增減藥物。《傷寒雜病論》的處方，其中有些是歷代名醫名家所相傳的，有些是張仲景本人隨證加減的，拿桂枝湯為例，在桂枝中加桂湯、加葛根湯、加厚樸杏子湯均是加味；在桂枝中去芍藥湯，則是減味；在桂枝中去桂加茯苓白術湯，則是加減味。在此不一一列舉。

例如，患者趙某，男，52歲。2014年11月15日初診。于7天前受寒而癥見發熱頭痛，經前西醫醫治，汗出熱退，但仍有惡寒頭痛，第3天體溫還沒有降低，并有尿量減少和腹脹癥狀，后來我處求治。見發熱38.2℃，無汗。舌淡，舌苔白厚，脈弦緊。在檢查X線，血常規，尿常規等無異常。證屬中虛停水，治宜健脾利水。桂枝去桂加茯苓白術湯2劑，水煎服。上午服用1劑后，尿量明顯增加，但他癥不見好轉，下午再服1劑，尿量顯著增加，汗液排出，各個癥狀逐步消退。

三、精究病機，活用經方

《傷寒雜病論》具體運用八綱對疾病進行辨證論治，而辨證的核心在于分析病機。病機確定治法，方隨法轉，藥隨方出。因此，精究病機研究經方的靈活運用。臨床實踐證明，對病機進行精確研究和辨析，擴展經方的使用。《金匱要略》中有很多基于桂枝湯而研究的新的類方：如醫治血痹的黃芪桂枝五物湯；醫治柔痙的栝蔞桂枝湯；醫治寒疝的烏頭桂枝湯；醫治黃汗的桂枝加黃芪湯；醫治虛勞陰陽兩虛的桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯等，具備相同的調陰陽、和營衛的根本功能，而又因其藥物配伍和藥物劑量的差別，又各具特色，在臨床應用非常廣泛。

1、黃芪桂枝五物湯：本方是桂枝湯去除甘草的甘緩，增加黃芪的甘溫益氣，助陽，營滯桂枝，通陽氣，隨氣行血通痹，皮膚頑痹自除，是一種“用陽引陰”之法。此方在氣血停滯，受寒血瘀，引起的靜脈瘀血停滯，和其他疾病，都可酌情增減適用。比如此方合當歸四物湯對治愈動脈炎有一定的療效；合人參、三七、桃仁、紅花等可醫治虛寒性胸痹心痛；合桃紅四物湯又能治療腸粘連等。

2、桂枝加龍骨牡蠣湯：《內經》強調“陰陽平衡，精神乃治”，假若陰精下虧，水乏上承，導致陽浮于上，陰孤于下，而引起心腎不交，遺精夢交，所以張仲景用桂枝湯調和陰陽滋補，并加之龍骨牡蠣，從而恢復正常的復陰平陽狀態，是一種“用陰引陽”的方法。該方治療神經官能癥可以根據不同的情況適當配伍，如少寐多夢者加黃連、棗仁；心慌、出汗患者可加五味子、麥冬、遠志；陰血虛病人可加首烏、玄參、阿膠；脾胃虛弱合六君子湯；相火過旺的人可加黃柏、知母；挾痰者合溫膽湯；治療臟躁合甘麥大棗湯；醫治頭暈合澤瀉湯、小半夏湯等臨床應用效果良好。

3、小建中湯、黃芪建中湯：小建中湯即桂枝湯倍芍藥加飴糖，再加黃芪，得名黃芪建中湯。此方特征是在桂枝湯原方中加入重酸甜的藥，重在強脾，調節陰陽平衡，起到營衛通暢，陰陽相生的奇效，使得內臟得到灌溉，百脈得到滋養，故張仲景用以治療虛勞諸不足。尤其值得一提的是：“方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立。”“是故求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中。”正是緣于脾胃同居中焦，營衛氣血資生于水谷，而使水谷轉輸于脾胃。此方的功效，達到強脾建中，調和氣血所在，滋養五臟六腑。大多內科雜病拖延久了都會波及到脾胃，而內傷雜病延久每易涉及脾胃，所以，所有的慢性疾病，都先以理脾胃為當務之急，旨在保得一分胃氣，獲得一份生機。比如肺病后期的培土生金，慢性肝病的治肝強脾，都可在本方的基礎上加減應用。

總而言之，整體觀與辨證論治是中醫經方的精髓與特色，桂枝湯并非僅治太陽經病，一些雜病亦可用之。只要是針對特定的病理——營衛不和，很多疾病都可用桂枝湯加減配方治療而取到理想的效果。

[1]柴瑞震．枟傷寒論枠桂枝湯應用研究[J]．中國中醫藥現代遠程教育，2008,(06)．

[2]冷治文．治則治法在桂枝湯類方中的應用淺析[J]．中醫藥臨床雜志，2014,(26).