肝硬化腹水的西醫內科治療

徐懷森

黑龍江省農墾九三管理局七星泡農場醫院內科

肝硬化腹水的西醫內科治療

徐懷森

黑龍江省農墾九三管理局七星泡農場醫院內科

肝硬化腹水通俗的叫法是肝腹水。正常人的腹腔一般有50毫升左右的游離腹水，對于臟器具有潤滑的作用，如果腹腔內游離液體過多時，就稱之為腹水。肝硬化腹水屬于慢性肝病的一種。肝硬化患者由于肝功能減退，導致門靜脈形成高壓狀態，并使脾臟腫大，進而不吸收維生素和蛋白質，最終致使蛋白液滲出，具有這種癥狀的患者即患有腹水癥。基于此，在積累臨床病例資料、總結治療過程和效果的基礎上，探討肝硬化腹水的西醫內科治療方法，以期為業界同仁提供一定的借鑒。

1 肝硬化與肝腹水

肝硬化是一種彌漫性、進行性慢性肝病，它往往是由于不同病因引起的，屬于肝臟纖維化發展的最后階段。肝硬化的早期癥狀比較輕，癥狀大多表現為胃口不好、惡心嘔吐、右上腹脹痛并伴有腹瀉等。肝硬化的晚期，主要是門靜脈高壓和肝功能不全而誘發的一系列并發癥，包括腹水、肝性腦病、自發性腹膜炎、肝病綜合征和肝癌等。其中，中晚期肝硬化的一種主要臨床表現就是腹水，肝硬化患者如果出現腹水的現象，預后則具有極差的效果，而且患者的生活質量將會受到嚴重的影響，比較難治療，在西醫上目前主要采取保肝、利尿、支持、對癥治療。下面，通過對某醫院78例肝硬化腹水患者進行臨床治療進行研究和分析，最后得到治療的啟示。

2 相關的病例資料與治療方法

2.1 患者的臨床資料

78例患者均住院治療一年，其中最長病程的為6年，最短的病程為6個月，而且都是出現腹水達2次以上，所有病例都通過CT、B超和生化檢查被確診為肝腹水。將者78例隨機分為兩組，39例為治療組，39例為對照組。其中：治療組包括18個男例、21個女病例，其中包括5例合并電解質紊亂的病例，年齡在48～80歲之間；對照組包括23個男病例、16個女病例，其中并發電解質紊亂3例、消化道出血1例，年齡在42～77歲之間。比較兩組病例的一般情況，差異不是很明顯，因此存在可比性。

2.2 相關的診斷治療方法

患者在醫院住院進行治療的過程中，要注意臥床休息。因為肝臟在靜臥的時候，其血流量可比平時增加25%，有利于修復受的損肝組織。對于兩組病例，首先，給予常規的西藥保肝、利尿、支持：一是以1.5～2g/(kg·d)體重對于蛋白質進行計算。因為飲食如果具有高蛋白，則能夠促進受損害肝細胞的修復；二是以40～50g/ d的脂肪為最佳。患者一旦患上肝硬化，合成、分泌的膽汁會明顯減少，那么飲食中的的脂肪就不容易被消化和吸收，并且會導致肝內脂肪過多的沉積，進而影響肝糖原合成，最終患者的肝功能會減退；三是保持350～500g/d的糖類；四是補充礦物質。肝硬化時常導致缺乏鋅和鎂離子，所以應予以補充，并且應該對患者進行限水、限鈉、低鈉等的飲食控制。其次，對照組的患者在一天之內分兩次（每次40mg）口服應用螺內酯，同時靜點250ml注射液（40mg呋塞米加入10%的葡萄糖）。在以上的基礎上，治療組每天滴注1次多巴胺40mg。

3 相關的治療結果

3.1 治療效果的評判標準。評判治療效果的標準分為三種，即顯效、有效和無效，它們的判斷標準分別如下：顯效——臨床癥狀及體征完全消失，通過B超探查患者的腹水被完全吸收，肝功能得到全面的改善；有效——臨床癥狀及體征明顯緩解，通過B超探查患者的腹水減少，部分改善了肝功能；無效——臨床癥狀及體征沒有減輕，通過B超探查患者的腹水沒有減少或者反而增多，病情逐漸惡化。

3.2 試驗病例的治療結果。在臨床上，治療組有29例具有顯著療效，6例比較有效，4例沒有產生治療效果；總的治療效率為89.7%；治療組有18例具有顯著療效，7例比較有效，14例沒有產生治療效果，總有效率達到64.1%。

4 相關的討論

腹水是臨床上肝硬化患者表現最突出的癥狀，這一癥狀表明患者的肝硬化已經從代償期轉為失代償期，在失代償期75%以上的患者具有腹水的癥狀。形成腹水的機制與下列全身和腹腔局部因素有密切的關系：其一，與增高的門靜脈壓力有關系。當門靜脈壓力大于300mmH2O（2.94KPa）時，患者腹腔內臟血管床增高的靜水壓，導致組織液回收減少，從而漏進腹腔之中；其二，低白蛋白血癥。30g/L以下的白蛋白狀態，會降低血漿膠體滲透壓，導致血液成分外滲；其三，淋巴液生成過多。如果回流的肝靜脈受到阻礙，血漿由肝竇壁滲入竇旁間隙，致使肝淋巴液生成增多，正常值為每日1-3L，而此時為每日7-11L，超出胸導管的引流能力范圍，經肝包膜和肝門淋巴管，淋巴液就滲入患者的腹腔；其四，繼發性醛固酮增多致使腎鈉重吸收增加；其五，抗利尿激素分泌增多致使重吸收增加；其六，有效的循環血的容量不足。不斷增強的腎交感神經活動，降低了前列腺素、心房肽、激肽釋放酶-激肽的活性，導致腎血的流量，尿和鈉的排量減少。因此，西醫認為治療腹水的基本措施，應該著力改善肝臟的功能，主要包括多注意臨床休息、加強營養以及支持療法等，具體說就是限制水鈉的攝入、交替聯合使用利尿劑、排放腹水加上輸注白蛋白、提高血漿膠體滲透壓、濃縮回輸腹水、實施腹腔-頸靜脈引流術等。

總之，下列的一些因素關乎肝硬化失代償期腹水的產生：增高的門靜脈壓力、生成過多的淋巴液、低蛋白血癥、增多的繼發性醛固酮、有效循環血量不足、增多的抗利尿激素分泌等。。以往在臨床方面單獨采用呋塞米、螺內酯利尿，但是療效不顯著。本次對實驗組的病例進行治療主要選取多巴胺，治療的有效率達到89.7%。因此對其作用機制進行推測如下：因為腹水大量形成，導致患者腹腔內壓不斷上升，嚴重影響到患者的呼吸與循環，進而壓迫腎臟，使腎功能受到明顯的影響。

另外，肝硬化失代償期的患者因為具有腹水的癥狀，所以有效循環血量不足，腎內血管進行了重新的分布，腎血管收縮，腎小球濾過率與腎皮質血流量保持持續的降低狀態，致使腎臟灌注不夠，減少了患者的尿液量，進而產生惡性循環。而使用3～5ug/kg/min的多巴胺進行治療，只有使多巴胺受體激動起來，才可以收效預期的效果。多巴胺受體主要存在于腎、腦、冠狀血管、腸系膜、中樞神經系統中，讓多巴胺受體激動起來，可以擴張血管，明顯增加腎血流量和腎小環濾過率，因此產生的利尿作用十分強大，可見與呋塞米聯合使用用有協同作用，可以使利尿效果明顯增強。