托吡酯聯用奧氮平控制精神分裂癥患者攻擊行為的研究

左曉偉 梁光利 李遵清

臨床研究論著

托吡酯聯用奧氮平控制精神分裂癥患者攻擊行為的研究

左曉偉 梁光利 李遵清

目的探討托吡酯聯用奧氮平控制精神分裂癥患者攻擊行為的療效。方法將60例伴有攻擊行為的男性精神分裂癥患者分為研究組(32例)和對照組(28例)，2組均給予奧氮平及精神科常規護理，在此基礎上，研究組加用托吡酯，起始量為25 mg,每3～7 d增加25～50 mg,漸增至100～200 mg/d。采用修訂版外顯攻擊行為量表(MOAS)和簡明精神病評定量表(BPRS)于治療前及治療后1、2、3及4周對2組病情各評定1次，比較2組療效。結果治療前，研究組MOAS和BPRS總分分別為(21.4±2.5)分、(47.9±12.6)分，對照組分別為(21.5±2.3)分、(48.2±12.3)分，2組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組MOAS及BPRS總分均低于治療前(P均<0.05)。治療后4周，研究組MOAS和BPRS總分分別為(5.5±1.0)分、(23.7±5.4)分，對照組分別為(8.4±1.2)分、(30.7±6.3)分，2組MOAS和BPRS總分比較差異均有統計學意義(P均<0.01)。結論托吡酯聯用奧氮平可較好地控制精神分裂癥患者的攻擊行為。

奧氮平；托吡酯；精神分裂癥；攻擊行為

精神病患者的攻擊危險行為是精神科醫師常面臨的問題，有研究顯示，精神分裂癥患者由于受幻覺和妄想等精神癥狀的影響，常出現攻擊行為[1]。攻擊行為包括言語攻擊和行為攻擊(自殺、自傷、打人毀物)，具有突發性和嚴重危害性，已引起醫護工作者的高度關注。目前學者們認為非典型抗精神病藥物如氯氮平、利培酮、奧氮平等對于精神分裂癥患者的攻擊行為有較好的治療作用[2]。而新型抗精神病藥聯合心境穩定劑更能有效控制精神分裂癥患者的攻擊行為。托吡酯為心境穩定劑，近年來已被嘗試用于精神科的臨床治療，并取得良好的臨床效果[3-4]。而且，應用托吡酯治療多類精神神經疾病中攻擊行為的相關文獻報道也較多，結果均提示托吡酯是控制憤怒情緒和攻擊行為安全有效的藥物[5-7]。

傳統觀點認為，抗驚厥藥物，比如丙戊酸鈉，對各種類型的精神病患者的沖動攻擊行為均具有良好的控制作用。已有關于聯合用藥治療男性精神分裂癥攻擊行為的報道[8-10]。而且，研究顯示，由于性激素的不同，男性患者的攻擊行為高于女性[11-12]。筆者見目前國內外使用托吡酯聯合奧氮平降低精神分裂癥患者攻擊行為的研究報道較少，鑒于此，筆者采用此聯合用藥法治療具有攻擊激惹行為的精神分裂癥患者，現將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年1至6月間在我院精神科住院治療的60例首發精神分裂癥患者為研究對象。入組標準：①首次發病，符合《ICD-10精神與行為障礙分類》關于精神分裂癥的診斷標準[13]；②患者存在較為明顯的沖動、敵意、攻擊癥狀，修訂版外顯攻擊行為量表 ( MOAS)評分總分≥4分；③右利手；④患者或家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肝、腎等軀體疾?。虎谌焉铩⒉溉槠趮D女；③有酒或藥物依賴。按拋硬幣隨機分組方法將患者分為研究組及對照組(硬幣顯示正面為研究組、背面為對照組)。研究組32例，其中男21例、女11例，年齡 (28.4±10.2)歲，病程(3.7±1.6)個月，受教育年限(9.52±2.36)年，已婚20例、未婚12例。對照組28例,其中男19例、女9例,年齡 (29.2±12.9)歲，受教育年限 (9.45±2.43)年，病程 (3.9±1.7)個月，已婚20例、未婚8例。2組患者的年齡、性別比例、病程、受教育年限及婚姻狀況等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

均給予2組抗精神病藥物奧氮平(江蘇產，每片10 mg)和精神科常規護理。2組奧氮平起始劑量均為 5 mg/d，2周內根據患者臨床癥狀調整劑量至10～20 mg/d。在此基礎上，研究組加予托吡酯(西安產,每片25 mg)，起始量為25 mg,每3～7 d增加25～50 mg,漸增至100～200 mg/d。2組于治療期間均不合并使用其它抗精神病藥物，有嚴重焦慮、抑郁、睡眠障礙者可合用小劑量苯二氮類藥物，出現錐體外系不良反應者必要時可合用鹽酸苯海索。

三、療效評價

本研究的療效評價工具包括：①簡明精神病量表(BPRS)，該量表由Gorham和Overall等人于1962年提出，主要用于觀察評定精神分裂癥的治療效果，包含焦慮抑郁、缺乏活力、思維障礙、激活性及敵對猜疑5個因子。BPRS中所有項目采用1～7分的7級評分法，1分為無癥狀，2分為可疑或輕，3分為輕度，4分為中度，5分為偏重，6分為重度，7分為極重。BPRS的統計指標有總分(18～126分)、單項分(0～7分)、因子分(0～7分)和廓圖?？偡址从臣膊〉膰乐匦?，總分越高，病情越重，本研究以總分作參考。單項分及其出現頻率反映不同疾病的癥狀分布。BPRS能夠較全面地反映患者的精神癥狀，具有良好的信度和效度[14]。②MOAS，該量表由美國哥倫比亞大學內科和外科學院精神醫學系的Yudofsky等于1984年編制而成，主要用于客觀評定精神病患者的攻擊行為。量表分為言語攻擊、對財產的攻擊、自身攻擊、體力攻擊4大項，根據攻擊危害程度，每大項分別給予×1、×2、×3、×4的加權分，表明患者由低到高攻擊行為的危害程度，在每一大項內按嚴重程度實行階梯式由低到高的0～4分的5級評分。4大項總分相加，最低為0分，最高為40分，分值越高患者攻擊危險程度越高[18]。以上量表皆由不參加本研究的精神科主治醫師于治療前及治療后1、2、3及4周對2組患者各評定1次。

四、統計學處理

結 果

一、研究組及對照組精神分裂癥患者奧氮平用藥劑量比較

研究組奧氮平使用劑量為(17.5±2.3) mg/d,對照組為(18.3±2.4) mg/d,2組比較差異無統計學意義(t=1.349、P=0.173)。

二、治療前后研究組及對照組精神分裂癥患者病情變化情況

治療前2組BPRS總分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組BPRS總分均低于治療前,比較差異具有統計學意義(F值分別為6.924、5.642，P均<0.01)。治療后2周，研究組BPRS 總分低于對照組(P<0.01)，見表1。

三、治療前后研究組及對照組精神分裂癥患者攻擊行為情況比較

治療前2組MOAS 總分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組MOAS 總分均低于治療前，差異具有統計學意義(F=9.323、7.491，P均<0.01)。治療后2周，研究組MOAS總分低于對照組(P<0.01),見表2。2組均無出現明顯的嗜睡、體質量增加、共濟失調、意識模糊等不良反應。

表1 治療前后研究組及對照組精神分裂癥患者BPRS總分比較 分

表2 治療前后研究組及對照組精神分裂癥患者MOAS 總分比較 分

討 論

精神分裂癥患者的沖動性暴力攻擊行為與5-羥色胺功能降低密切相關，中樞神經系統5-羥色胺功能低下是攻擊行為發生的生物學基礎[16]。奧氮平是對多種受體具有親和力的新型抗精神病藥，同時具有拮抗多巴胺受體與5-羥色胺受體的作用，對精神分裂癥患者的陽性及陰性癥狀、情感癥狀和認知功能損害均有一定的治療作用[17]。

托吡酯是新型的抗癲癇藥物，研究證實，托吡酯還具有穩定心境的作用，因此其被越來越多地應用于躁狂癥、抑郁癥及精神分裂癥的輔助治療[18]。而且，國外多項研究結果顯示合用托吡酯可以有效改善精神分裂癥癥狀[19-21]。

本研究結果顯示，單用奧氮平治療的對照組，其治療前、后的MOAS評分比較差異具有統計學意義,表明奧氮平在治療精神分裂癥患者的攻擊行為方面具有一定的臨床效果。而奧氮平合用托吡酯的研究組，其治療前、后的MOAS評分比較差異具有統計學意義,且其在治療后的2、3及4周，MOAS評分均明顯低于對照組，表明研究組攻擊行為的控制效果優于對照組，提示托吡酯在輔助治療精神分裂癥攻擊行為方面具有積極作用。同時，本研究還顯示，托吡酯輔助治療精神分裂癥攻擊行為的療效有隨治療時間增加的趨勢。因此，本研究結果支持以往學者們關于托吡酯能有效控制精神障礙患者伴發沖動攻擊行為的研究觀點[22]。

本研究結果還顯示，對照組治療前、后BPRS評分比較差異有統計學意義，表明奧氮平在治療精神分裂癥方面療效確切，與其他學者的研究觀點相同[23]。而研究組治療后的BPRS評分較對照組更低，表明奧氮平合用托吡酯較單用奧氮平療效更佳。這與有關學者對托吡酯的研究觀點相一致[4]。托吡酯有助于治療精神分裂癥的原因可能與托吡酯在有效改善精神分裂癥患者心境障礙，降低精神分裂癥患者激惹沖動發生率有關。

綜上所述，托吡酯有助于控制精神分裂癥伴發的攻擊行為，值得在臨床推廣應用。但本研究尚存在一定的局限性，例如樣本偏少,觀察時間較短,這有待今后行更全面更深入的研究來完善。

[1]鄭永泉, 許紅君. 奧氮平聯合丙戊酸鈉治療精神分裂癥患者攻擊行為的療效觀察. 中國慢性病預防與控制, 2014,22(6):720-721.

[2]姚豐菊，姜峰.利培酮聯合丙戊酸鎂緩釋片治療精神分裂癥攻擊行為的近期療效.職業與健康，2010，26(22)：2713-2714.

[3]楊文楨.托吡酯的腦保護作用研究進展.臨床和實驗醫學雜志,2010,9(19):1511-1513.

[4]李冰,劉增龍,周會爽,崔利軍,蘇麗惠,張云淑,鄭冬瑞. 氯氮平合并托吡酯維持治療精神分裂癥的療效及安全性.中國健康心理學雜志，2012，20(7)：964-966.

[5]Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II: 18-month follow-up. Eur Psychiatry，2008，23(2):115-117.

[6]Farinde A.The impact of topiramate (Topamax?) therapy on the development of aggressive and/or agitated behavior. J Pharm Pract，2011，24(6):568-570.

[7]Varghese BS, Rajeev A, Norrish M, Khusaiby SB. Topiramate for anger control: A systematic review. Indian J Pharmacol，2010，42(3):135-141.

[8]周為，謝維爵，胡耀之. 奧氮平合并丙戊酸鎂緩釋片治療伴攻擊行為的男性精神分裂癥臨床觀察.臨床精神醫學雜志，2014，24(3)：194-196.

[9]汪艷，蔡麗偉，張紅星，杜波，金超，閻浩，李玲芝，劉琦，閆俊，馬文斌，栗克清，呂路線，張鴻燕，岳偉華，張岱，王力芳. 氟哌啶醇與奧氮平治療精神分裂癥療效和安全性的隨機對照研究. 中國神經精神疾病雜志，2012，38(4)：217-221.

[10]藍艷. 奧氮平與碳酸鋰緩釋片聯合治療伴攻擊行為的精神分裂癥的效果分析. 北方藥學，2012，9(12)：12-14.

[11]Terburg D, Morgan B, van Honk J. The testosterone-cortisol ratio: A hormonal marker for proneness to social aggression. Int J Law Psychiatry，2009，32(4):216-223.

[12]Siever LJ.Neurobiology of aggression and violence. Am J Psychiatry，2008，165(4):429-442.

[13]范肖冬，汪向東，于欣，劉平譯.ICD-10精神與行為障礙分類.北京:人民衛生出版社，1993：72-81.

[14]張明園.精神評定量表手冊.長沙： 湖南科學技術出版社, 2003:17-217.

[15]張作記．行為醫學量表手冊．北京：中華醫學電子音像出版社，2005:352-353.

[16]戴磊，陳巧靈. 精神分裂癥患者攻擊行為與甲狀腺激素、睪酮的相關性. 臨床精神醫學雜志，2013，23(2)：121-123.

[17]康明秀. 奧氮平的精神科臨床應用及其不良反應. 精神醫學雜志，2010，23(3)：235-236.

[18]王世鍇，盧桂華，郭萍,宋國華,錢敏才. 托吡酯在精神科的臨床應用進展.中國藥房，2012，23(48)：4593-4594.

[19]Tiihonen J, Halonen P, Wahlbeck K, Repo-Tiihonen E, Hyv?rinen S, Eronen M, Putkonen H, Takala P, Mehtonen OP, Puck M, Oksanen J, Koskelainen P, Joffe G, Aer J, Hallikainen T, Ryyn?nen OP, Tupala E.Topiramate add-on in treatment-resistant schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. J Clin Psychiatry，2005，66(8):1012-1015.

[20]Deutsch SI, Schwartz BL, Rosse RB, Mastropaolo J, Marvel CL, Drapalski AL. Adjuvant topiramate administration: a pharmacologic strategy for addressing NMDA receptor hypofunction in schizophrenia. Clin Neuropharmacol，2003，26(4):199-206.

[21]Ko YH, Joe SH, Jung IK, Kim SH.Topiramate as an adjuvant treatment with atypical antipsychotics in schizophrenic patients experiencing weight gain. Clin Neuropharmacol，2005，28(4):169-175.

[22]曾祥剛，程小平，余雪芹. 托吡酯治療精神病患者激惹行為的臨床對照研究.中國藥業,2011,20(9):60-61.

[23]溫東玲.奧氮平合并托毗醋治療急性期精神分裂癥的對照研究.中國醫學創新,2011,8(13):25-26.

Topiramateincombinationwitholanzapineinthecontrolofaggressivebehaviorsinpatientswithschizophrenia

ZuoXiaowei，LiangGuangli,LiZunqing.TheEastPeople’sHospitalofXuzhouCity,Xuzhou221004,China

,LiZunqing,E-mail:lizunqing666@163.com

Olanzapine；Topiramate; Schizophrenia; Aggressive behavior

topiramate at a starting dose of 25 mg, with an increment of 25-50 mg every 3-7 days until the dose gradually reached 100-200 mg/day. The patients in the two groups were evaluated before treatment and at one, two, three and four weeks of treatment using the modified overt aggression scale (MOAS) and the brief psychiatric rating scale (BPRS) to compare the drug efficacy in these two groups.ResultsThe MOAS and BPRS scores before treatment were 21.4±2.5 and 47.9±12.6 in the study group and 21.5±2.3 and 48.2±12.3 in the control group, respectively, and did not show statistical differences (P>0.05). The MOAS and BPRS scores of both groups after treatment were all lower than those before treatment (P<0.05). After four weeks of treatment, the total MOAS and BPRS scores were 5.5±1.0 and 23.7±5.4 in the study group and 8.4±1.2 and 30.7±6.3 in the control group, respectively, with statistical differences between the two groups (P<0.01).ConclusionTopiramate in combination with olanzapine can effectively control aggressive behaviors in patients with schizophrenia.

2015-04-01) (本文編輯：洪悅民)

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.009

221004 徐州，徐州市東方人民醫院(左曉偉，梁光利)；272051 濟寧，濟寧市精神病防治院(李遵清)

，李遵清，E-mail:lizunqing666@163.com

【Absratct】ObjectiveTo explore the therapeutic effect of topiramate in combination with olanzapine in the control of the aggressive behaviors in schizophrenia patients.MethodsA total of 60 male schizophrenia patients with aggressive behaviors were divided into a study group (32 patients) and a control group (28 patients). The patients in both groups were given olanzapine and routine psychiatric care. In addition to these basic treatments, the study group also