多層螺旋CT對輸尿管結石的診斷價值

張志良 宗娜娜 高林峰

（江蘇省昆山市第四人民醫院放射科，江蘇 昆山 215331）

輸尿管結石是臨床上常見病例。常見檢查方法有尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVP）、B超及CT檢查等，各種檢查方法均有一定缺點。多層螺旋CT誕生后，由于其掃描速度快、輻射減少、特別是優越的重建圖像，大大提高了輸尿管結石的診斷準確率。我們收集了我院2014年6月至2015年3月有完整CT及臨床資料患者50例，探討總結了多層螺旋CT對于輸尿管結石的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2014年6月至2015年3月收治的50例輸尿管結石患者，所有患者有完整CT及臨床資料，50例中男39例，女11例，年齡19～88歲，平均（37.84±18.3）歲，均以反復腰痛和（或）血尿為其主要癥狀，其中37例急性發作。

1.2 掃描方法：西門子Somatom Definition AS CT機，120 kV，參考mAs400，掃描時間4～5 s，掃描范圍自腎臟頂部到恥骨聯合下緣，層厚層距5.0 mm，部分病例進行單側或雙側輸尿管重建。

2 結 果

本組50例，單側27例，雙側6例，伴對側腎或雙腎結石23例，伴腎錯構瘤1例，雙側腎盂輸尿管重復畸形1例。上段9例，中段5例，下段40例，膀胱出口結石2例。直徑3～8 mm，多為4～5 mm，CT值300～800 HU。CT掃描可見下列征象：高密度結石（圖1～4）；近端輸尿管積水擴張（圖2、3）；軟組織邊緣征（圖1、4）。

圖1 左側輸尿管中下段結石，顯示軟組織邊緣征

圖2 與圖1同一患者，輸尿管重建，清楚、直觀顯示結石位于輸尿管內，輸尿管近端擴張積水

圖3 冠狀位重建，顯示結石位于輸尿管遠端第3狹窄區，縱行走向。近端積水擴張。同時顯示腎積水、腎結石

圖4 左側輸尿管中下段 結石，顯示軟組織邊緣征

3 討 論

輸尿管結石是臨床上常見病例，一般是由腎結石移行而來，原發者少見[1]。由于輸尿管存在三個生理狹窄，因而腎結石在下移過程中也就容易卡在這三個狹窄處。一般檢查方法有KUB、IVP、B超及CT等。KUB平片需要良好的腸道準備，對于小的陽性結石檢出率較低，陰性結石更是無法檢出；IVP屬有創檢查，檢查時間較長，部分患者不能耐受腹部長時間壓迫，而且有過敏的風險；超聲具有無創、快捷及便宜的特點，較易被醫師及患者接受，但是當輸尿管積水不明顯時結石不易探出，特別對于輸尿管中下段，腸腔氣體干擾明顯，結石漏診率很高[2]。本組收集有B超記錄的21例，其中檢出輸尿管結石的只有1例，與報道相符。

CT掃描以其高度的分辨率和敏感度彌補了以上這些缺點，明顯增加了小結石的檢出率。掃描層厚越小，結石顯示越清晰，結石的檢出數越多。多個報道和研究均指出，CT對于泌尿系統結石診斷的敏感度和特異度均顯著高于B超[3-4]。特別是多層螺旋CT誕生后，由于其掃描速度極快，在輸尿管結石診斷方面有著巨大的優勢：幾乎不存在因呼吸而漏診；減少了部分容積效應；檢查方便快捷，無需做特殊準備；更關鍵的是其輻射量大大減少以及其優越的圖像重建能力，不需要薄層掃描而是通過薄層重建取得較單層螺旋CT更清晰的圖像，大大提高了輸尿管結石的檢出率和診斷準確率。而且隨著CT價格的逐步下降，越來越多的臨床醫師和輸尿管結石患者選擇做CT檢查。

在臨床工作中，我們采取5 mm層厚和間距從腎臟頂部掃描至恥骨聯合下緣，然后從腎盂輸尿管移行處開始自上而下追蹤輸尿管行程，重點是積水擴張的輸尿管遠端，如果未能發現異常，那就需要在1 mm重建圖像上逐層觀察仔細尋找。有時由于結石較小，輸尿管積水不明顯或者掃描時某一段正好收縮，會造成追蹤困難，特別是輸尿管下段，這時除反復追蹤，仔細分辨外，有時需要逆行法觀察，即從輸尿管膀胱入口處順著輸尿管從下而上觀察。對于有結石或者有輸尿管積水的病例，常規做輸尿管重建。輸尿管成像直觀清楚地顯示輸尿管，在明確診斷的同時顯示輸尿管梗阻及擴張的程度和范圍。

輸尿管上中段結石診斷簡單，下段結石需要與盆腔內其他鈣化相鑒別。鑒別診斷的關鍵是認識輸尿管結石所造成的并發癥征象。其直接征象是輸尿管走行區類圓形致密影，一般為橢圓形，順輸尿管長軸走行，間接征象有：軟組織邊緣征，同側輸尿管擴張積水、腎周水腫、腎集合系統分離、腎腫大、腎實質密度下降等。軟組織邊緣征為輸尿管壁水腫增厚模糊，它是因結石刺激輸尿管壁而造成輸尿管壁增厚水腫而形成的弧形包繞結石的低密度軟組織影。Kawashima等指出，其是輸尿管結石的特異征象，尿路外鈣化點沒有一例出現此征[5]。結石越小，產生軟組織邊緣征的概率越大。本組輸尿管下段結石有28例出現此征。

對于結石的成分，無論是含鈣磷鎂成分的陽性結石，還是尿酸鹽類陰性結石均能在CT上成像，其CT值都＞300 HU[6]，因此已經沒有平片所描述的陰性結石陽性結石所分。從這個方面也說明CT是診斷輸尿管結石最敏感的檢查方法。同時這也是CT的另一個優勢：可以通過測定CT值來分析其成分，預測結石的脆性，從而為臨床治療提供指導意見。

為了便于與盆腔內其他鈣化灶相鑒別，我們要求患者多飲水使膀胱充盈（不能忍受的急診患者除外）。因為膀胱充盈后輸尿管膀胱壁內段位置較為固定[7]，而且膀胱充盈后推移分散周圍組織，避免其擠在一起，從而易于分辨。

本組有2例輸尿管擴張積水，管壁增厚水腫，沒有發現輸尿管結石，卻在膀胱內發現結石，均位于輸尿管出口處不遠，表明其剛從輸尿管內掉入膀胱，此時由于時間較短，輸尿管擴張及管壁水腫仍存在。

輸尿管重建是多層螺旋CT的一個優勢，其臨床價值：①重建影像與IVP相似，不用對比劑，無不良反應危險。②無創檢查，患者易于接受。③腎絞痛時亦可以做檢查。④判斷是否為結石引起的腹部絞痛及血尿。⑤可直觀明了的顯示結石的大小、位置，特別是梗阻程度，有利于臨床對預后的判斷和治療方法的選擇。

綜上所述，CT是診斷輸尿管結石最敏感的檢查方法；多層螺旋CT對于輸尿管結石的診斷有著其他檢查方法無法比擬的優點，對于細小結石的檢出有著很高的特異性和敏感性，可以作為輸尿管結石的首選檢查手段。

[1] 王玉凱.骨腫瘤X線診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1995.

[2] 劉勇,潘慶文.輸尿管結石的CT診斷價值(附68例分析)[J].中國醫藥指南,2014,12(27):101-102.

[3] 張建軍,程廣,劉鐵.非增強螺旋CT與B超在泌尿系結石診斷中的價值比較,放射學實踐,2007,22(6):594-596.

[4] Eikefjord E,Thorsen FJ.Comparison of effective radiation doses in patients undergoing unenhanced MDCT and excretory urography for acute f l ank pain.[J].Am J Roentgenol,2007,188(4):934-939.

[5] Kawashima A,Sandier CM,Boridy IC,et al.Unenhanced Helical CT of Ureterolithiasis Value of the Tissue Rim sign [J].AJR,1997,168(4):997-1000.

[6] Eiber M,Holzapfel K,Frimberger M,et al.Targeted dual-energy single-source CT for characte-risation of urinary calculi:experimental and clinical experience[J].Eur Radiol,2012,22(1):251-258.

[7] 趙德利,張在人,王丹,等.輸尿管膀胱壁內段結石并發膀胱充盈缺損的特殊CT征象[J].臨床放射學雜志,2010,29(5):644-646.