抗凝治療預防高血壓腦出血繼發栓塞性疾病的療效及安全性研究

唐 平，王少丹，梁彥濤，于雪芳，劉道喜

（沭陽縣人民醫院，江蘇宿遷223600）

抗凝治療預防高血壓腦出血繼發栓塞性疾病的療效及安全性研究

唐 平，王少丹，梁彥濤，于雪芳，劉道喜

（沭陽縣人民醫院，江蘇宿遷223600）

目的 評估高血壓腦出血早期應用抗凝治療預防繼發栓塞性疾病的療效及安全性。方法 選取2013年1月至2014年10月該院收治的40例高血壓腦出血患者作為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為對照組和預防組，每組20例。預防組于腦出血早期（3～4 d）應用低分子肝素鈣注射液5 000 U/d，皮下注射15 d。對照組給予常規治療、護理。每天檢測兩組患者血小板計數和凝血功能，于抗凝治療后1、7、15 d給予雙下肢深靜脈彩色超聲多普勒檢查，對比分析兩組患者雙下肢靜脈血栓發生情況。高度懷疑肺栓塞者需完善D-二聚體、肺部螺旋CT增強掃描、心電圖監護等檢查。于抗凝治療后1、5、10 d復查頭顱CT。結果 預防組患者均未發生下肢靜脈栓塞；對照組患者中發生下肢靜脈栓塞6例（30%），位于癱瘓側3例，位于腘靜脈下4例，有癥狀者2例，癥狀性肺栓塞1例，經抗凝治療好轉。兩組患者血小板計數和凝血功能及再出血等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。預防組患者深靜脈栓塞[0（0/20）]及肺栓塞發生率[0（0/ 20）]明顯低于對照組[分別為30%（6/20）、5%（1/20）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 高血壓腦出血患者早期采取抗凝治療措施預防繼發栓塞性疾病安全、有效。

顱內出血，高血壓性； 抗凝藥； 血栓栓塞/預防和控制

對高血壓腦出血患者往往常規臥床休息半個月以上，并早期進行脫水，應用抗纖溶、止血藥物等治療，對繼發栓塞性疾病如下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞的潛在風險如何預防缺乏深刻認識。若不及時治療則可導致嚴重繼發性栓塞，甚至危及患者生命安全。本研究采取低分子肝素等抗凝治療措施預防腦出血繼發栓塞性疾病，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年10月本院重癥醫學科住院患者40例，其中男25例，女15例；年齡48～85歲，平均（60.2±9.6）歲。采用隨機數字表法隨機分為對照組和預防組，每組20例。40例患者均經CT檢查確診，腦室出血5例，小腦出血5例，基底節出血30例。家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會審核批準。排除手術、腦創傷及出血體質導致的腦出血，活動期腦出血，心力衰竭并深靜脈血栓，血小板低下及血小板減少性紫癜，嚴重肝、腎疾病等患者。若已接受藥物治療則進行藥物洗脫后再入選。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用隨機平行對照研究方法。兩組患者均連續治療15 d。對照組給予常規治療、護理。預防組患者于腦出血后3～4 d預防性每天皮下注射低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林，葛蘭素威康公司，批號：20090006）5 000 U，共用15 d，同時進行腦出血常規治療及護理。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 兩組患者于抗凝治療后1、7、15 d進行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。下肢深靜脈血栓診斷標準：發生血栓的深靜脈處管徑增大，且探頭加壓后管腔無明顯變化。管腔內可見部分或全部實質性低回聲，血栓形態可見“泥沙樣”堆積或“小草樣”漂浮。部分栓塞可見血栓旁散在的粗細不一的血流通過，完全栓塞則無血流信號。少數患者僅在加壓遠端肢體后方可見到點狀血流。

1.2.3 D-二聚體、肺部螺旋CT增強掃描、心電圖檢查 高度懷疑肺栓塞者需完善D-二聚體、肺部螺旋CT增強掃描、心電圖檢測等相關檢查。

1.2.4 血液學檢測 兩組患者在抗凝治療前均進行血液生化檢查，預防組患者抗凝治療后每天嚴密監測血小板及凝血功能變化，若檢測指標異常立即停止抗凝治療。

1.2.5 頭顱CT檢查 抗凝治療后1、5、10 d復查頭顱CT，若血腫增大或顱內再發出血立即停止抗凝治療。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）及血腫類型等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有良好可比性，見表1。

2.2 兩組患者相關指標比較 兩組患者血小板計數和凝血功能及再出血比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療15 d后預防組患者均未發生下肢靜脈栓塞；對照組患者中發生下肢靜脈栓塞6例（30%），位于癱瘓側3例；位于腘靜脈下4例，有癥狀者2例，癥狀性肺栓塞1例，經抗凝治療好轉。預防組患者深靜脈栓塞及肺栓塞發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者相關指標比較

3 討 論

腦出血是病死率和致殘率均很高的急性腦血管病，占所有卒中的10%～30%[1]。腦出血患者很容易繼發栓塞性疾病[2]，目前，已成為患者恢復期死亡的重要原因，嚴重威脅了人們生命健康及生活質量。

腦出血繼發栓塞性疾病的因素有偏癱、臥床、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高齡等。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大因素。對于偏癱患者，長時間臥床導致血流淤滯，致使渦流形成，進而啟動內源性凝血機制，使血小板移向邊流；高血壓可導致血管內機械性損傷；長期糖尿病可引起細胞內皮功能損傷；高脂血癥可使血黏度增高；隨著年齡的增高，血栓形成的易感性增高，年齡超過65歲是腦卒中深靜脈血栓形成的獨立危險因素。此外大量脫水劑的使用可引起血液濃縮、血黏度增高，脫水可引起電解質紊亂，刺激血管內皮，造成血管壁損傷促進血栓形成，同時深靜脈置管造成血管內膜損傷，靜脈滴注藥物對血管壁的刺激均可促進血栓形成。據文獻報道，如未采取任何預防措施，30%～40%腦出血患者會發生深靜脈血栓，嚴重偏癱患者發生率高達60%～75%[3]。本研究對照組深靜脈血栓發生率為30%（6/20），位于癱瘓側3例，位于腘靜脈下4例，其發生率低于有關文獻報道。如患者出現肺栓塞則提示預后較差。有研究表明，5%腦出血患者發病30 d內死于肺栓塞。本研究中1例肺栓塞患者出現咯血，呼吸困難，心率、呼吸頻率均增快，同時有右心衰竭征象，右下肢腫脹，經完善D-二聚體、心電圖、肺部螺旋CT增強掃描等檢查，結合患者下肢深靜脈血栓形成臨床診斷為肺栓塞，經緊急抗凝、呼吸機輔助呼吸等搶救治療后好轉。

雖然腦出血繼發栓塞性疾病是具有潛在致死風險的并發癥，但由于顧慮應用抗凝藥物預防繼發栓塞性疾病有可能會導致顱內血腫擴大而加重病情，因此，對腦出血繼發栓塞性疾病的藥物預防一直未達成共識，實際的臨床應用應遵循患者個體化的“利益-風險-評估”[4]。許多臨床實驗顯示，腦出血患者在24～48 h內經CT掃描確認血腫未擴大的情況下開始應用低分子肝素預防深靜脈血栓形成安全、有效，并不會增加再出血和血腫擴大風險[5]。目前，大多采用低分子肝素抗凝治療，其中速碧林具有使用簡便、出血風險低、半衰期長、效力強等優勢。國內文獻報道，采用低分子肝素治療腦出血合并深靜脈血栓形成，連續治療15 d效果顯著且未引發顱內再出血，安全、可靠[6-8]。本研究結果顯示，兩組患者凝血功能均無明顯異常，雖各有1例再出血患者，可能與高血壓有關，與注射低分子肝素關系不大。

目前，有關腦出血患者繼發栓塞性疾病的預防和治療的爭論仍在繼續，有研究表明，對深靜脈血栓的預防，肝素可增加患者出血風險[9]；但臨床研究也證明，低分子肝素（<6 000 U/d）的應用利大于弊，目前，越來越多的文獻支持腦出血后應早期實施抗凝治療，這種觀點已被普遍接受，但同時強調抗凝治療時機，綜合措施的個體化實施原則，對高危患者如心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、高齡等患者更應特別重視。

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[9]劉威，戴瑋，邱建平，等.達肝素鈉預防大隱靜脈曲張術后下肢深靜脈血栓及危險因素分析[J].現代醫藥衛生，2013，29（13）：1931-1932.

Research of efficacy and safety of anticoagulant therapy for preventing secondary thromboembolic disease in hypertensive cerebral hemorrhage

Tang Ping，Wang Shaodan，Liang Yantao，Yu Xuefang，Liu Daoxi
（Shuyang County People′s Hospital，Suqian，Jiangsu 223600，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of early anticoagulant treatment for preventing secondary thromboembolic disease in hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods40 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from January 2013 to October 2014 were selected as the research subjects and divided into the control group and prevention group by using the random number table method，20 cases in each group.The prevention group used low molecular heparin calcium 5 000 U/d by hypodermic injection at the early stage of cerebral hemorrhage（3-4 d）for 15 d.The control group was given the conventional treatment and nursing.The platelet count and blood coagulation function were daily detected.The color ultrasonic Doppler examination for double lower limbs deep veins was performed on 1，7，15 d after anticoagulation therapy.The vein thrombosis occurrence situation of lower limbs in the two groups was performed the comparative analysis.The patients with highly suspected pulmonary embolism needed to perfect the examinations of D-dimer，lung spiral CT enhanced scanning，electrocardiogram（EKG）monitoring，etc.The head CT was reexamined on 1，5，10 d after anticoagulation therapy.ResultsLower limb venous thrombosis did not occurred in the patients of the prevention group；which occurred in 6 cases（30%）of the control group，3 cases were in the paralytic side，4 cases were located under the popliteal vein，2 cases had symptoms，1 case was symptomatic pulmonary embolism，all cases were recovered after anticoagulation therapy.The two groups had no statistical differences in the aspects of platelet count，blood coagulation function and re-bleeding（P＞0.05）.The incidence rate of deep venous thrombosis（DVT）and pulmonary embolism in the prevention group were 0（0/20）and 0（0/20）respectively，which were significantly lower than with significantly lower than 30%（6/20）and 5%（1/20）in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionAdopting early anticoagulant treatment is safe and effective for preventing secondary thrombosis disease in the patients with hypertension cerebral hemorrhage.

Intracranial hemorrhage，hypertensive； Anticoagulants； Thromboembolism/prevention&control

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.012

A

1009-5519（2015）24-3719-03

2015-07-27）

唐平（1974-），女，湖北十堰人，副主任醫師，主要從事重癥醫學臨床工作；E-mail：tp13196879085@163.com。