膽總管下段醫源性損傷的診斷及防治進展

龐 瀟綜述，孔憲炳審校

（重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶，400016）

膽總管下段醫源性損傷的診斷及防治進展

龐 瀟綜述，孔憲炳審校

（重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶，400016）

膽總管/損傷； 膽道外科手術/副作用； 醫原性疾病； 手術中并發癥； 綜述

隨著膽總管探查術在各級醫院普遍開展和推廣，膽總管下段醫源性損傷也日益常見[1-2]。但由于膽總管下段解剖位置的特殊性，有時會給膽總管探查帶來潛在風險與隱患，若外科醫生操作不當則可引起膽總管下段損傷，且一旦發生，常造成嚴重并發癥，甚至危及患者生命安全。本文總結了近年來有關膽總管下段醫源性損傷研究的最新進展，提出了膽總管下段損傷的診治及預防措施，希望借此引起外科醫生對膽總管探查術中膽總管下段醫源性損傷的重視。

1 膽總管下段易損傷的原因

1.1 解剖學及病理組織學特點 膽總管下段包括胰腺段和十二指腸壁內段。胰腺段位于胰頭后方溝內或十二指腸降部后方或完全埋藏在胰頭實質內[3]。胰腺段在距十二指腸壁（1.67±0.52）cm的地方以135°左右的夾角向后下傾斜，并與十二指腸間形成一個（40.5±4.6）°的夾角，見圖1。該段膽管中間大多無胰腺組織覆蓋，僅有少量結締組織相連。此后膽總管斜行穿經十二指腸壁1.5～2.0 cm，成為十二指腸壁內段，與主胰管匯合成Vater壺腹，并向十二指腸腔內突出。由于膽總管下段彎曲成角，且管壁較薄弱易脆，因此，在膽總管探查術中極易被損傷。

圖1 膽總管下段解剖示意圖

此外從病理組織學層面看，膽總管梗阻常導致增生性膽管炎。長期物理刺激使含結石部位的膽管壁增厚，顯微鏡下可表現為管壁內結締組織及管狀腺增生，主要為分泌酸性黏液和漿液功能的泡狀腺增生，而平滑肌纖維及彈力纖維卻相應減少。雖從大體解剖上看，膽管壁增厚了，但實際抗物理損傷的能力卻減弱了。

若梗阻未及時解決，單純性膽管炎發展為化膿性膽管炎，則肉眼可見膽管黏膜充血、水腫，有出血點，炎癥嚴重處黏膜壞死形成潰瘍，表面蓋以膿苔。這些病理改變均成為膽總管探查術時損傷膽總管下段的易發原因。

1.2 人為因素 在膽道探查過程中通常會使用金屬探條探查擴張膽總管下段，使用取石鉗取石，這些操作若使用不當均可造成膽總管下段損傷，常見的幾個主要原因：（1）金屬探條型號選用不當；（2）探查方向不對，未順其自然生理彎曲，盲目擴張檢測膽總管末端的通暢性；（3）用取石鉗或刮匙反復取石；（4）操作者過于自信，不使用膽道鏡或由于條件限制無膽道鏡；（5）患者存在先天性解剖結構異常[4]；（6）患者肥胖或麻醉不滿意導致術中解剖結構暴露不佳。

2 膽總管下段損傷的診斷

膽總管下段一旦損傷常造成嚴重并發癥，如何及早發現進行及時補救顯得十分重要[5]。那么術中如何診斷呢？可以參照以下幾點判斷有無膽總管下段損傷：（1）術中發現探條或刮匙伸出膽管組織輪廓之外或有鏤空感。（2）對疑似膽總管損傷者可進行注水試驗，若發現胰頭、十二指腸周圍有液體漏出或出現水腫應懷疑膽管損傷。（3）對高度懷疑膽管損傷者應進行術中膽道造影、美藍（亞甲藍）試驗等，若有造影劑或染液外滲即可確診[6]。因此，部分學者認為，術中膽道造影應作為常規膽道探查后例行程序，這樣能大大減少因膽漏造成并發癥的風險[7]。（4）在膽道鏡直視下發現膽管壁上有裂口或出血則是膽管損傷最直接的證據[1，8]。

另一方面如若術中未及時發現則術后常導致后腹膜間隙膽漏，該間隙是一個潛在的疏松腔隙，其中充滿疏松結締組織，該間隙一旦感染不易局限，表現為反復出現上腹部和腰背部疼痛、腹脹、寒戰、高熱，容易被認為膈下感染。因此，當術后出現下列情況時應高度警惕膽總管下段損傷：（1）右上腹疼痛或腰背部疼痛，腹脹進行性加重，出現腹膜炎體征[9]。（2）出現局部感染，繼而感染擴散引起敗血癥的發生[10]。（3）腹腔引流管引出膽汁樣液體。（4）B超、T管造影、CT及腹腔引流液生化檢查提供輔助診斷依據。B超、CT可見腹膜后間隙積液，T管造影可見造影劑外滲，腹腔引流液生化檢查可見膽紅素明顯升高。尤其是CT膽管造影，在幫助診斷、定位損傷位置方面可起到至關重要的作用，現已被認為是鑒別膽管損傷一個非常有用的動態監測方法。

3 膽總管下段損傷的處理

3.1 術中發現膽總管下段損傷的處理 若術中發現膽總管下段損傷視情況，可選擇膽總管局部修補、Oddi括約肌切開成形和膽管空腸Roux-en-Y吻合。（1）局部膽管修補：一般適用于損傷離十二指腸大乳頭較遠、瘺口較小、未傷及十二指腸及胰腺者，可經Kocher切口打開后腹膜，前壁損傷沿十二指腸內側分離胰腺組織，后壁損傷分離胰舌片，在充分保護胰腺組織情況下用4-0可吸收細線縫合關閉，盡量采用橫行縫合，邊距不可過大，防止膽管狹窄。破口處予以T管支撐，在腹膜后放置腹腔引流管充分引流。若該段解剖分離困難可將破口連同胰腺組織橫行縫合，T管下臂超過破口平面。（2）Oddi括約肌切開成形：適用于破口靠近十二指腸大乳頭合并胰腺水腫者，此時需充分游離十二指腸和胰腺，在十二指腸第2段中下2/3處橫向或縱行切開十二指腸，若已明確乳頭位置可采用橫行切口，否則應選用縱行切口，便于上、下延伸。采用5-0可吸收縫線，以邊切、邊縫、邊牽拉的方式切開Oddi括約肌，切開乳頭后在5：00點處近頭近端3～5 mm位置尋找胰管，用硅膠管插入胰管，作為胰管走形標志，保證其不被縫扎；然后在直視下無損傷針線縫合破口，膽總管內放置T管，長臂放入十二指腸腔內。十二指腸切口使用4-0可吸收縫線橫行縫合，外加Lembert縫合，2個角加半荷包縫合，保證牢靠。縫合完畢后還可利用無張力空腸漿膜貼在十二指腸切口縫合處[11]。（3）膽管空腸Roux-en-Y吻合：適用于破口位置不確定或破口較大者，目前被認為是膽管修復手術的“金標準”。在膽囊管匯入膽總管部位以下橫斷膽總管，遠端膽總管予以封閉，在距離屈氏韌帶遠端15cm位置橫斷空腸，遠端空腸與膽總管行端側吻合，近端空腸與40 cm空腸行端側吻合。患者合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、肝硬化、肝功能損害等基礎疾病，發生吻合口瘺的概率將明顯升高，且一般發生在術后 7～10 d[12]，因此，膽、腸、胰結合部損傷患者消耗嚴重，加之長期禁食，加大了吻合口瘺的風險，故營養支持十分重要，早日給予深靜脈置管，維持水、電解質平衡，待腸功能恢復，盡早將腸外營養調整為腸內營養，甚至經口進食[13-15]，且有動物實驗研究表明，能早期經口進食能促進吻合口愈合[16]。

在臨床實際工作中除單純膽總管損傷外常還可能合并臨近臟器損傷。近年來，有學者根據是否合并十二指腸、胰腺等其他器官損傷提出了膽總管下段損傷的分型，根據不同分型選擇不同的手術方式：Ⅰ型即單純膽總管損傷，發現損傷部位后可采用上述方法進行修補。Ⅱ型即膽總管損傷合并胰腺損傷，在修補膽管同時胰腺也可作局部修補，修補處充分引流[17]，必要時胰腺可與空腸吻合或直接行胰十二指腸切除術。Ⅲ型即膽總管損傷合并十二指腸損傷，可分別修補膽管和十二指腸，十二指腸近端充分減壓。Ⅳ型即膽總管損傷合并胰腺、十二指腸損傷，此種情況大多行胰十二指腸切除術。同時在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型膽管損傷術中應常規行空腸造口或置營養管。

3.2 術后發現膽總管下段損傷的處理 若術中發現膽總管下段損傷進行修補是早期處理的最佳時期，對患者影響最小，腹腔膿腫、膽管炎及膽管狹窄發生率均顯著低于二次或多次手術者。但臨床中并非所有的膽總管下段損傷均能于術中及時發現。對損傷較小、膽漏局限、未形成腹膜炎的膽管損傷可暫不進行剖腹探查，延長腹腔引流管留置時間，小的損傷多能自行閉合，然后根據T管造影情況決定是否行二期損傷控制手術。對損傷較大、腹膜炎體征重的患者應及早進行剖腹探查，而此時患者往往感染較重，營養狀況較差，局部水腫明顯，加之上次手術打擊，因而行徹底膽管修補術風險較高，難度較大。根據損傷控制理念，引流術和徹底修補術可分階段進行[18-19]。前期引流術主要目的在于：（1）清除腹腔內膿腫及消化液，清洗腹腔，控制感染；（2）減少破口消化液的漏出，抑制消化液分泌；（3）營養支持治療，以期待破口的縮小乃至愈合，為后期手術創造條件。目前推薦的2種處理措施：（1）充分腹腔引流，清除腹腔內感染灶，清洗腹腔，打開膿腔間隔，置雙腔或多腔引流管充分引流。遇阻塞時可用生理鹽水或抗生素經引流管沖洗引流。（2）膽胰分流，行十二指腸曠置術包括胃空腸吻合、T管引流等，徹底封閉胃竇進入十二指腸的通道，減少胃液對局部的腐蝕及胰酶的激活，膽總管置T管引流。若能探尋胰管開口位置行胰管插管引流胰液對后續治療更加有力[20]。雖然術后發現膽總管下段損傷患者一般感染重，十二指腸周圍水腫明顯，但對胃及空腸的影響較小，所以，理論上講也是可行的。也有部分學者提倡更為簡單的手術方式即膽總管遠端結扎、T管引流、胃竇阻斷聯合胃及空腸造口，對患者的創傷打擊更小，預后更好[21]。

4 膽總管下段損傷的預防

膽總管下段損傷后果常較為嚴重，因此，預防其發生顯得十分重要[22-23]。針對膽管損傷的易發因素、了解膽總管下段解剖、術前仔細檢查、術中仔細操作、術后仔細觀察是避免發生膽總管下段損傷和避免損傷后出現嚴重并發癥的關鍵。有研究發現，預防膽道探查術中膽總管下段損傷的主要措施：（1）術前應進行系統影像學檢查如B超、CT或磁共振胰膽管造影等，充分了解膽總管下端是否有結石等病變；（2）術中常規使用膽道鏡，充分認清膽總管下段的生理解剖和梗阻情況，探條遇阻力時不要使用暴力，操作要輕柔，必要時可用8或10號導尿管了解膽總管下段情況；（3）當明確結石后可先用取石網籃取出或經碎石后取出或作Kocher切口，若梗阻位置表淺可用手探及膽總管下端結石，將結石推入上段膽總管后取出，若膽總管下段結石仍無法取出應及時行oddi括約肌切開成形或膽總管空腸Roux-en-Y吻合，也有學者主張若一期膽總管下段結石無法取出可先行T管引流，待2～3個月后膽總管炎癥消退再經竇道膽道鏡或外科內鏡逆行胰膽管造影取石。術后充分腹腔引流，注意觀察腹腔引流液的量、性質和顏色，必要時可進行引流液生化檢查。

綜上所述，膽總管探查術不應該被認為是一項簡單的手術，需引起廣大臨床醫生足夠的重視。只有熟悉解剖學結構、規范操作手法才能最大限度地避免膽總管下段醫源性損傷的發生。如若一旦發生損傷需及時發現與處理。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.025

A

1009-5519（2015）24-3755-03

2015-10-12）

龐瀟（1988-），男，四川達州人，碩士研究生，主要從事肝膽胰外科臨床工作；E-mail：1025849563@qq.com。