顱內壓監測和頭腰側序貫引流治療重度腦室出血

王智勇，艾昌淼，李彩錢，羅興武，朱頌國

（佛岡縣人民醫院神經外科，廣東清遠511600）

顱內壓監測和頭腰側序貫引流治療重度腦室出血

王智勇，艾昌淼，李彩錢，羅興武，朱頌國

（佛岡縣人民醫院神經外科，廣東清遠511600）

目的 探討顱內壓（ICP）監測對治療重度腦室出血的指導作用及預后判斷的意義。方法 將2013年3月至2014年12月收治的88例重度腦室出血患者隨機分為ICP監護組（48例）和常規引流組（40例）。ICP監護組采用ICP監測，常規引流組未采用ICP監測，兩組患者均早期進行頭腰側序貫引流，比較兩組病死率、甘露醇人均使用量、并發癥發生率及總體預后。結果 ICP監護組病死率與常規引流組比較，差異無統計學意義（χ2=1.76，P＞0.05）；但甘露醇人均使用量及電解質紊亂、應激性潰瘍、腎功能損害等并發癥發生率均低于常規引流組，恢復良好率高于常規引流組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 ICP監測和頭腰側序貫引流治療重度腦室出血可更加準確、及時了解患者ICP變化情況，有利于早期發現顱內再出血，具有重要指導治療意義；結合腦灌注壓共同監測，合理使用脫水劑降低了并發癥發生率，改善了患者預后和生活質量，具有很高的臨床應用價值。

顱內壓； 腦出血； 腦室； 危重病； 引流術

重度腦室出血起病急驟，病情兇險，雖經積極手術治療但病死率、致殘率仍居高不下；顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高是造成病情急劇惡化甚至死亡的主要原因之一；ICP監測在國內外均被列入重型顱腦創傷的治療指南，并較為廣泛應用，但在腦出血患者中應用較少。為探索ICP監測對重度腦室出血的指導意義并進一步推廣應用，本科對收治的48例重度腦室出血患者實施ICP監測指導治療，并與同期收治的40例未進行ICP監測的重度腦室出血患者進行對照研究，結合早期頭腰側序貫引流，取得良好效果，現報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年12月在本科住院治療并經CT檢查確診的重度腦室出血患者88例，其中原發性腦室出血28例，繼發性腦室出血60例。按Graeb腦室出血評分分級標準均為9～12分。按自發性腦室出血分級，Ⅲ級46例，Ⅳ級42例。有明確高血壓病史54例，血管畸形病史12例。88例患者均伴不同程度失語、肢體癱瘓和意識障礙，入院時生命體征均平穩，無凝血功能障礙、腦干功能衰竭等手術禁忌證，既往無腦卒中，心、肺功能衰竭病史或其他重要臟器嚴重疾病史等。隨機分為ICP監護組（48例）和常規引流組（40例）。ICP監護組患者中男32例，女16例；年齡36～74歲，平均（52.34±7.16）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）3～5分15例，6～8分33例；側腦室并第三腦室、室間孔積血19例，單純第三、四腦室積血18例，全腦室積血11例，并發腦實質出血（血腫量大于30 mL）14例；出血量按多田公式計算平均（43.6± 3.8）mL。常規引流組患者中男28例，女12例；年齡34～78歲，平均（53.32±8.13）歲；入院時GCS 3～5分13例，6～8分27例；側腦室并第三腦室、室間孔積血16例，單純第三、四室積血14例，全腦室積血10例，并發腦實質出血（血腫量大于30mL）12例；出血量平均（42.4±3.6）mL。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 ICP監護組 患者入院后作好術前準備即在手術室插管全身麻醉下行側腦室額角穿刺，置入調零后腦室導管，見有血性腦脊液流出后即迅速閉管，讀取初次ICP，48例患者ICP均高于25mmHg（1mmHg=0.133kPa），隨后緩慢引流血性腦脊液及抽吸腦室內淤血塊，30 min后再測ICP，若持續大于25 mm Hg則及時行開顱手術；術后經引流管注入生理鹽水2 mL、尿激酶（5～10）萬U，每天2次，夾管保留2 h后開放引流，連續沖洗3～5 d，根據ICP監測結果決定引流速度、量及調整脫水劑使用量，通過ICP監測及階梯式療法控制顱內高壓，具體方法：當ICP＞20 mm Hg或腦灌注壓（bral perfusion pressure，CPP）＜60 mm Hg持續10 min以上開始治療，隨時進行顱內高壓病因治療（如ICP增高、CT檢查異常、去除占位病變），使CPP維持在70～90 mm Hg水平，不低于60 mm Hg，必要時應用升壓藥；一線方案包括插管、正常通氣[動脈血二氧化碳分壓（end-expiredpartial pressure of carbon dioxide，PaCO2）32～36 mm Hg]、維持正常動脈血氧分壓、控制體溫、防治抽搐、維持水電解質平衡、充分鎮靜和止痛、必要時給予神經肌松藥麻痹、頭部中度抬高（30°）、腦室外引流、腦實質出血大于30 mL時進行微創穿刺引流、快速靜脈滴注甘露醇（0.25～0.5.0 g/kg）或聯合應用呋塞米等，可同時采用多種措施；二線方案包括給予開顱手術減壓、亞低溫療法、過度通氣（PaCO2＜30 mm Hg）、苯巴比妥昏迷療法等；逐步平穩控制血壓于140～160 mm Hg/90～100 mm Hg，將CPP控制在恰當水平時早期（通常為術后3 d內）行序貫至腰大池置管引流術，首先夾閉側腦室引流管2 h后置入腰大池引流管，并利用一次性使用有創壓力監測傳感器監測ICP[1]，控制引流速度及引流量，一般為10 mL/h，150～350 mL/d，＜450 mL/d，腦室和腰大池引流管可根據腦室內殘留血量進行交替引流；復查頭部CT顯示第三腦室、室間孔積血基本清除，同時序貫至腰大池引流后即可拔除腦室引流管，側腦室引流時間一般3～5 d，不超過1周；腰大池引流時間一般7～10 d，不超過2周；拔腰大池引流管前進行頭部CT檢查，并夾閉引流管24～48 h，測定ICP保持于5～20 mm Hg，可拔除腰大池引流管。

1.2.1.2 常規引流組 患者入院后同樣給予側腦室及腰大池持續引流，只是根據臨床經驗通過患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動變化及GCS變化判斷病情是否復查頭顱CT或調整脫水劑用量和治療方案。兩組基礎治療均積極預防應激性潰瘍、電解質紊亂、腎功能損害、肺部感染、顱內感染、腦積水等并發癥，并早期實施康復治療。

1.2.2 療效評價 （1）分析兩組患者治療后3周內應激性潰瘍、電解質紊亂、腎功能損害、肺部感染、顱內感染、腦積水、顱內再出血等并發癥發生情況及比較兩組甘露醇使用量。（2）于治療后3～6個月按照日常生活活動能力（activity of daily life，ADL）中的Barthel指數分級方法進行預后評價：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復日常生活或可獨立生活；Ⅲ級為需他人幫助，扶拐行走；Ⅳ級為臥床但意識清楚；Ⅴ級為植物狀態生存；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級歸為恢復良好，Ⅳ、Ⅴ級歸為預后不良。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表表示，采用t檢驗，兩組間療效比較采用秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組患者甘露醇人均使用量及相關并發癥發生率比較[n（%）]

2 結 果

2.1 兩組患者甘露醇人均使用量及相關并發癥發生情況比較 ICP監護組患者甘露醇人均使用量為1 018mL，明顯少于常規引流組（1 927 mL）；電解質紊亂、腎功能損害、應激性潰瘍發生率明顯低于常規引流組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。顱內再出血、肺部感染、顱內感染、腦積水等與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者預后比較 術后3～6個月ICP監護組病死率為31.2%，存活患者中恢復良好21例，恢復良好率為63.6%；常規引流組病死率為45.3%，存活患者中恢復良好7例，恢復良好率為31.8%。ICP監護組預后明顯優于常規引流組，但兩組病死率比較，差異無統計學意義（χ2=1.76，P＞0.05）；恢復良好率比較，差異有統計學意義（χ2=5.35，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后及隨訪時預后比較

3 討 論

重度腦室出血發病率較高，起病急驟，病情兇險，因可直接造成早期急性梗阻性腦積水，擠壓和損傷丘腦下部及腦干，形成腦疝，病死率高達50.0%～80.0%[2]，存活患者多留有嚴重腦功能障礙；控制ICP、維持恰當的CPP、盡早疏通腦脊液循環通路、引流血性腦脊液、避免繼發性腦組織損傷是治療的關鍵環節。

3.1 ICP監測的指導治療作用 ICP監測是一項科學、合理、有效的監測指標，ICP變化早于臨床癥狀和體征的出現，ICP監測能及時反映病情，優于頭顱CT檢查，能早期及時了解ICP變化[3-4]，發現ICP增高及增高程度，早期發現ICP增高原因如低血壓、低氧血癥、高熱等，提示及時進行CT掃描，早期發現重度腦室出血患者術后再出血，早期按階梯式療法干預ICP增高，指導臨床治療，提高療效，改善預后。重度腦室出血的救治對于神經外科醫生而言，最重要的就是防治繼發性腦損傷，而平穩降低ICP和維持恰當的CPP是防治繼發性腦損傷的基礎[5]；近年來，許多研究認為，同時監測 ICP和CPP比單純監測ICP更具有臨床意義，CPP<60mm Hg者預后不良，當CPP降至60 mmHg以下時將發生腦實質氧化降低，而腦實質氧化是反映腦氧供應和需求平衡的指標，其下降表現為腦氧供應失衡，目前，多數學者認為，CPP應維持于70～90 mm Hg[6]。本研究結果表明，在ICP＜20 mm Hg情況下不需要使用甘露醇進行脫水，此時控制體溫、維持水電解質平衡、引流血性腦脊液等可起到控制ICP的效果，避免大量使用脫水劑導致的電解質紊亂、應激性潰瘍、腎功能損害等并發癥，當ICP＞20 mm Hg持續超過10 min則應加用脫水劑，當ICP持續升高且大于25 mm Hg則應及時復查頭顱CT，警惕顱內再出血的發生。本研究ICP監護組8例患者出現顱內再出血，均能在早期發現，并按階梯式治療無效就進行微創血腫穿刺引流或開顱手術減壓，有效避免了繼發性腦損傷的發生。當ICP持續大于40 mm Hg不論采取何種治療方法，大部分患者預后極差，病死率可達90.0%，而ICP持續大于60 mm Hg病死率幾乎達100.0%，與國內相關報道基本相似[7]，對于判斷患者預后具有一定指導作用。腦室內ICP監測不僅最為準確，且可以通過引流腦脊液降低ICP兼有治療作用，所以被認為是ICP監測的“金標準”[8]，對重度腦室出血尤為適用，采用ICP監測控制腦脊液引流速度，可防止因高顱壓時腦脊液引流導致壓力驟降誘發腦疝的風險[9]。本研究ICP監護組6例患者因通過尿激酶溶解淤血塊、同時控制引流血性腦脊液、持續平穩降低ICP，使ICP一直控制在理想水平，未使用甘露醇藥物脫水，這樣既避免了并發癥的發生，又達到了預后較佳的效果。

3.2 ICP監測注意事項 實施ICP監測最主要的并發癥是感染和出血，結合文獻及本研究結果發現，ICP監測引起的感染和出血并發癥并未較未進行ICP監測者發生率高[10]，不應成為阻礙實施ICP監測指導重度腦室出血救治措施的原因。為使ICP監測達到最大效果，建議監測中嚴格無菌操作流程，因側腦室穿刺留置引流管時間較長，一旦感染后果嚴重。因此，所有患者均在手術室進行，避免在床邊進行該操作，留管時間3～5 d，一般不超過7 d；須去除影響ICP監測的因素如煩躁不安、呼吸道不通暢、腦室外引流不通暢等情況，以減少誤差。

3.3 頭腰側序貫引流處理要點 腦室出血原則為早期在腦室鑄形出血發病后7～24 h內進行腦室穿刺引流術，盡早且迅速疏通腦脊液循環通路，引流血性腦脊液，避免腦血管痙攣引起的腦組織缺氧、腦水腫，有效控制ICP是腦室出血急性期治療重點；而盡早清除第三、四腦室積血，解除梗阻，緩解腦干壓迫和暢通腦脊液循環是提高療效和改善患者預后的關鍵[11]。本研究均早期行腦室穿刺或血腫腔穿刺并注入尿激酶引流，大部分腦室內血腫已在3～5 d內清除，并早期序貫至腰大池持續引流，以避免ICP持續升高，減少脫水藥物的使用，早期解除腦脊液循環受阻，減少積血對腦組織的繼發性損害。

綜上所述，對重度腦室出血患者進行ICP監測能最迅速、客觀、準確地了解ICP動態變化，有利于早期發現顱內再出血等病情變化，指導治療，根據ICP情況合理控制引流速度、合理應用脫水劑，使ICP平穩控制在正常范圍，避免脫水劑的盲目性應用，降低了電解質紊亂、應激性潰瘍、腎功能損害并發癥發生率；結合CPP共同監測，對臨床治療可能有更大幫助，對改善預后更具有臨床意義。ICP監測并不能明顯降低病死率，與ICP變化并非是影響預后的唯一因素有關，還應綜合考慮原發性腦損傷程度及術后再出血情況。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.027

B

1009-5519（2015）24-3760-03

2015-08-11）

2014年廣東省清遠市科技計劃醫療衛生領域項目（2014B138）。

王智勇（1976-），男，廣東佛崗人，神經外科副主任醫師，主要從事顱腦損傷、腦血管病的研究；E-mail：wang6023@163.com。