對比劑腎病的預防進展

葉 龍綜述，李曉蘭審校

（重慶醫科大學附屬大學城醫院放射科，重慶401331）

對比劑腎病的預防進展

葉 龍綜述，李曉蘭審校

（重慶醫科大學附屬大學城醫院放射科，重慶401331）

靜脈造影術； 腎病； 尿路造影術； 危險因素； 化學預防

對比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN），或對比劑誘導的急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI），是碘對比劑使用過程中的嚴重不良反應，其定義為使用對比劑后排除其他原因引起的急性腎功能損傷，診斷主要依賴血肌酐（SCr）的變化。CIN的診斷標準尚不統一，目前被廣泛使用的CIN診斷標準仍是1999年歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）對比劑安全委員會推薦的，即使用對比劑后3 d內發生的急性腎功能損傷，SCr水平超過44 μmol/L或比基礎值升高25%，同時排除其他引起腎損傷的原因[1]。雖然對比劑經過了由離子型到非離子型、高滲型到次高滲型甚至等滲型的改良，但由對比劑導致的腎損傷卻不斷上升。對比劑引起的急性腎功能損傷是醫源性腎功能不全的主要原因之一，不僅增加了患者的死亡風險，同時延長了住院時間、增加了醫療費用，而且預后不良[2]。CIN多表現為非少尿型急性腎衰竭，SCr一般于造影后24～48 h開始升高，3～5 d達到峰值，7～10 d內可恢復基線水平[3]，造影后若不及時檢查腎功能，易造成漏診。目前CIN的發病機制尚不明確，同時缺乏有效的治療措施，所以評估其危險因素，預防CIN的發生尤為重要。本文就CIN的預防進行綜述，以期對CIN的預防有新的認識和了解。

1 危險因素評估與分層

造影前評估患者危險因素可降低CIN的發生率，常規檢查包括血常規、尿常規、電解質、腎功能、血糖等。CIN的危險因素較多，綜合國內外文獻報道，主要包括原有慢性腎功能不全（chronic renal failure，CRF）、糖尿病、大劑量或72 h內重復使用對比劑、高滲型對比劑、貧血、多發性骨髓瘤、敗血癥、有效循環血量減少、高齡（＞70歲）、腎移植等，其中原有腎功能不全是公認的CIN最重要的獨立危險因素[2-3]。Mehran等[4]結合CIN相關危險因素，制訂了CIN風險評分表，根據患者危險因素進行評分，可預測患者發生CIN的風險及可能出現的透析風險。患者存在的危險因素越多，發生CIN的概率越大。對于存在多種危險因素的患者，應盡量選用不含碘對比劑的影像檢查方法如磁共振、超聲、二氧化碳造影或可以提供足夠診斷信息的非影像學檢查方法。

2011年，ESUR對比劑安全委員會關于對CIN的危險因素進行了報道，見表1[5]。

表1 CIN的危險因素

2 停用腎毒性藥物

腎毒性藥物可加重腎損傷，造影前停用腎毒性藥物（環孢素A、他克莫司、氨基糖苷類抗生素、磺胺、兩性霉素B等）可降低患CIN的風險。特別值得提出的是，降糖藥二甲雙胍為治療2型糖尿病的口服降糖藥，24 h內90%以上以原型經腎臟排出。作為雙胍類，它可刺激腸道乳酸的形成。如果對比劑對腎臟造成損害，二甲雙胍不能從腎臟排出，累積到毒性水平可導致乳酸性酸中毒，其死亡率可高達50%。因此，推薦在造影前至少12 h至造影后至少36 h甚至更久（若SCr未恢復至基線水平）停用二甲雙胍[6]。

3 合理選擇對比劑

對比劑的黏滯度、滲透壓和碘含量與CIN的發生密切相關[6]，且具有一定劑量依耐性。2013年《碘對比劑使用指南》第2版根據對比劑滲透壓，將碘對比劑分為高滲、次高滲及等滲3種類型，根據對比劑是否具有離子特性可以分為離子型和非離子型對比劑，根據對比劑分子中三碘苯環的個數又可將其分為單體對比劑和二聚體對比劑。大量研究表明，次高滲和等滲對比劑安全性優于高滲對比劑，非離子型單體對比劑優于離子型二聚體對比劑，且CIN的發生率與對比劑的劑量呈正相關，與兩次造影的時間間隔呈負相關，但均非線性關系。因此，在不影響圖像質量的同時，推薦使用小劑量、次高滲或等滲型的低黏滯度單體對比劑，有必要再次造影時，應適當延長相鄰兩次造影的時間間隔。

4 充分水化

水化療法是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少CIN發生的方法，而且操作簡單、價格低廉、安全有效，絕大部分學者認為水化是預防CIN的“金標準”。《歐洲腎臟最佳臨床實踐》推薦氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴充容量預防高危患者CIN的發生[7]。造影前后進行水化可以增加腎血流量，減輕對比劑對腎小管的毒性及緩解氧化應激造成的細胞損傷，從而有利于預防CIN的發生[8]。水化的補液方式有3種：口服、靜脈輸注、口服和靜脈輸注相結合。如果患者沒有口服禁忌，應該鼓勵患者口服液體。Andreucci等[9]推薦造影前口服500 mL及造影后24 h內口服2 500 mL水或軟飲料（茶、礦泉水）來預防CIN。注射液體主要有0.9%氯化鈉溶液、0.45%氯化鈉溶液、碳酸氫鈉溶液、5%葡萄糖液等。Mueller[10]研究表明，0.9%氯化鈉溶液較0.45%氯化鈉溶液水化對于降低CIN的風險更為有效。《歐洲泌尿生殖放射學會對比劑安全委員會指南》[5]推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴容，若使用0.9%氯化鈉溶液，推薦造影前后6 h持續以1.0～1.5 mL/（kg·h）的速度靜脈補液。Hoste等[11]通過系統綜述薈萃分析也認為水化效果碳酸氫鈉較氯化鈉好。但也有個別學者持相反觀點，From等[12]在一項回顧性隊列研究中發現靜脈使用碳酸氫鈉甚至增加CIN的發生率。碳酸氫鈉通過多種途徑保護腎臟，但其在臨床預防CIN的結果不盡相同，其作用存在爭議[13]。

5 藥物預防

5.1 抗氧化劑

5.1.1 N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC） NAC是目前CIN藥物預防領域研究最廣泛的藥物之一。NAC可消除氧自由基、降低其聚集能力，從而減少細胞損傷。Tepel等[14]首次提出NAC可減少CT增強掃描患者CIN的發病率后，很多學者研究過NAC對預防CIN的有效性，但實驗結果并不一致。Gurm等[15]在一項有關NAC預防CIN的多中心臨床隨機試驗中，隨機入選了90 587例接受經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者，結果顯示，NAC組和對照組CIN的發病率同為5.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。Anderson等[16]進行了一項臨床隨機對照試驗顯示NAC并不能減少CIN的發生。NAC對CIN是否有預防作用存在爭議，但由于其安全性好、價格低廉及具有良好的耐受性，NAC仍然廣泛用于CIN的預防[17]。

5.1.2 維生素C（抗壞血酸） Spargias等[18]進行了維生素C預防CIN的前瞻性雙盲隨機對照研究，認為維生素C可預防行冠狀動脈造影或介入治療的高危患者CIN的發生。Sadat等[19]進行了一項隨機對照試驗系統綜述薈萃分析，提出維生素C對原有腎功能損傷的患者具有一定的潛在保護作用，可作為有效性預防性藥物。Lee等[20]則用3種類型對比劑進行了一項體外研究試驗，認為維生素C并不能降低對比劑對細胞的毒性損傷。臨床使用維生素C預防CIN得到了相沖突的結果，其是否有預防價值還望在更大的前瞻性隨機對照研究中證實。

5.1.3 谷胱甘肽（GSH） GSH有還原型和氧化型2種形式，生理條件下以還原型占絕大多數。GSH為體內重要的抗氧化劑與自由基清除劑，參與調解了人體很多氧化應激相關的病理生理過程，同時具有廣譜解毒作用，此外對放射線、放射性藥物引起的白細胞減少等癥狀，有強有力的保護作用。Saitoh等[17]進行了一項隨機前瞻性對照研究后顯示靜脈注射GSH較口服NAC在降低機體氧化應激方面更有效，提示GSH預防CIN的有效性。

5.2 血管擴張劑

5.2.1 多巴胺激動劑（非諾多泮、甲磺酸非諾多泮）Hans等[21]提出，小劑量多巴胺在造影后24 h內可防止原有腎功能不全患者SCr升高，并對基礎SCr≥2.0 mg/dL的患者，可防止其術后出現CIN。但也有大量研究認為小劑量的多巴胺對CIN高危人群并無預防作用，甚至還有引起心動過速、誘發心律失常的風險。因此，暫不推薦使用多巴胺激動劑預防CIN。

5.2.2 鈣離子拮抗劑（CCB） Andreucci等[9]認為，Ca2+可能參與CIN的發病機制，提出Ca2+超載是CIN發生的關鍵因素。Na+/Ca2+交換體系是細胞內Ca2+超載的主要通路之一。已有實驗證實，使用Na+/Ca2+交換體系抑制劑KB-R7943預處理小鼠后，向小鼠體內注射泛影葡胺可顯著抑制小鼠體內Ca2+的升高，且具有劑量依賴性[22]。細胞內Ca2+增加激發腎血管收縮反應，同時可能引起上皮細胞凋亡及壞死。CCB對腎臟血管有舒張作用，但CCB同時可引起低血壓，反之又可能增加CIN的發生率。因此，還需要更多的循證醫學證據來支持CCB預防CIN的作用。

5.2.3 其他 關于其他血管擴張性藥物如內皮素拮抗劑、前列腺素E1、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARBs）、心房尿鈉肽等均未顯示明顯預防CIN的作用，一些甚至出現嚴重的不良反應，暫不推薦使用。

5.3 利尿劑 早期運用利尿劑如呋塞米和甘露醇聯合鹽水輸注也用于預防CIN，但其對CIN的預防作用尚無定論。因利尿劑易導致容量衰竭，Neyra等[23]隊列研究后認為高危患者造影前應避免使用利尿劑。Solomon等[24]研究發現，研究組使用呋塞米后SCr較對照組明顯升高，甚至加劇對比劑的腎毒性。利尿劑效果在各研究中表現不一，目前尚不主張用于CIN的預防。

5.4 他汀類（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀） 最近有研究顯示他汀類藥物可以防止PCI患者圍術期急性心肌損傷及急性腎功能損傷[25]，提示預防CIN的可能性。他汀類不僅具有調脂作用，同時可發揮非調脂效應，如改善內皮細胞功能、減少炎癥和免疫反應過程、降低氧化應激、阻止血小板聚集等。但臨床運用他汀類預防CIN的發生存在爭議，Kandula等[26]回顧性分析了某三甲醫院3年內540例非急診情況下行PCI的患者資料，結果顯示非急診情況下PCI前運用他汀類藥物與CIN的發生并無關聯。Zhang等[27]薈萃分析結顯示，他汀類藥物預防CIN發生的證據尚不充分，還有待設計更加完善的、大樣本的研究來證實其有效性。

6 血液透析或過濾

造影后立即進行血液透析或過濾可迅速清除對比劑。然而，有研究顯示體外清除對比劑并不能降低高危患者急性腎功能不全的發生率，《歐洲腎臟最佳臨床實踐》并不推薦間隙性預防性血液透析來預防CIN[7]。

7 小 結

CIN是臨床醫生、護士及放射科相關工作人員無法逃避的現實問題，且目前無有效治療措施。為了盡可能減少CIN的發生，各醫護人員與患者應相互配合，共同預防CIN的發生。因此，對于需要行造影檢查的患者，造影前應首先進行危險因素評估與分級及停用腎毒性藥物，其次應于造影前后對患者進行充分水化及給予NAC等藥物預防，再次選擇次高滲或等滲的低黏滯度單體對比劑，必要時給予血液透析或過濾等。與此同時，應積極研究CIN的病理生化機制，尋找更為有效的預防方法及早期診斷指標。希望今后能有更多的關注于此，以便為臨床提供更詳盡的量化指標和客觀、科學的預防依據。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.021

A

1009-5519（2015）20-3103-03

2015-05-28）

葉龍（1988-），男，重慶渝中人，在讀碩士研究生，主要從事對比劑腎病的研究及神經與肌肉的影像學診斷；E-mail：504160592@qq.com。