不同營養方式對重型顱腦損傷患者預后的影響

王玉榮，柏 山

（揚州市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇225001）

不同營養方式對重型顱腦損傷患者預后的影響

王玉榮，柏 山

（揚州市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇225001）

目的探討不同腸內營養方法（鼻腸管持續滴注法及胃管持續滴注法）在重型顱腦損傷重癥患者中的臨床應用價值。方法將60例重型顱腦損傷患者隨機分為鼻腸管營養組和胃管營養組，每組30例。鼻腸管營養組采用鼻腸管持續滴注法供給營養，胃管營養組采用胃管持續滴注法供給營養。比較兩組全身炎癥反應綜合征（SIRS）和并發癥。結果通過觀察，鼻腸管營養組患者誤吸的發生率為6.67%（2/30），胃管營養組發生率為23.33%（7/30），鼻腸管營養組效果明顯優于胃管營養組，差異有統計學意義（P＜0.01）。鼻腸管營養組SIRS發生率（62%）與胃管營養組（67%）相仿。結論兩種腸內營養方法的應用均能保護患者胃腸道的正常功能，二者在降低SIRS發生率中的作用相仿，但鼻腸管營養可有效減少誤吸的發生率，值得臨床應用和推廣[1]。

胃腸外營養； 營養生理學； 顱腦損傷； 預后； 全身炎癥反應綜合征

營養是人體生長發育、組織損傷修復、增強抵抗力、維持器官組織生理功能的物質基礎，是人體正常生命活動的能量來源，是危重癥患者能夠康復不可缺少的條件。重型顱腦損傷患者早期處于高分解代謝狀態，常出現營養不良的現象。一方面是由于病情而攝入減少，各營養元素攝入量明顯不足；另一方面是因為嚴重創傷，重度感染或機體本身出現了內分泌和代謝紊亂及代謝率增高，導致負氮平衡，糖耐量異常，高脂血癥等結果，使得機體無足夠的能量，從而導致患者發生營養障礙，并因此影響機體重要臟器的功能。尤其對于重型顱腦損傷的患者來說，營養支持是各種危重癥患者治療措施的一個重要組成部分[2]。本科對近年收治的60例急性重型顱腦損傷患者分別使用鼻腸管及胃管進行腸內營養支持治療，現回顧分析治療效果及并發癥情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2014年2月由急診收住或病房轉入的急性重型顱腦損傷患者60例，入選標準為：格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；年齡5～72歲；頭顱CT檢查存在顱內血腫；入院時間或手術后在24 h內；無應激性消化道潰瘍出血表現；無胃腸道衰竭表現；患者入院時檢查血生化提示清蛋白低于正常范圍。60例患者中男32例，女28例；其中腦干損傷3例，彌漫性軸索損傷8例，腦挫傷伴硬膜下血腫42例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫及對側硬膜外血腫7例。49例患者采取手術治療，其中行血腫清除加去骨瓣減壓術47例，單純血腫清除術2例。將60例患者隨機分為胃管營養組與鼻腸管營養組各30例，使用普通的鼻胃管30例，使用螺旋形鼻腸管30例。兩組患者年齡、性別、GCS、病種等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腸內營養方法 胃管營養組：鼻胃管由硅膠制成，放置方法簡單。前端有個側孔，測量好患者耳垂至鼻尖到劍突的長度用液狀石蠟潤滑好管端即可經一側鼻孔下至胃部。鼻腸管營養組：伏而凱螺旋形腸管由完全不透放射線的聚氨酯制成，長度145 cm，頭部有4個側孔。鼻導管頭部和引導鋼絲外包有的特殊材料經水激活后，使導管頭部更加柔韌，不易損傷消化道黏膜。管道前端約23 cm段形成直徑約3.0 cm的圓環，環繞2.5圈，具有記憶功能，管道末端呈螺旋形，可向前伸展[3]。置管前給予胃復安（甲氧氯普胺）10 mg靜脈推注。置管深度為95 cm，固定于耳垂。胃蠕動后，鼻胃管尖端約8～12 h內通過幽門，進入小腸，常能自行通過屈氏韌帶。在患者置管第2天進行腹部X線攝片，以確定管端有無通過幽門。若仍在胃中，可使用電子胃鏡，促進鼻腸管進入空腸內。若通過幽門未達屈氏韌帶，則等待12 h后再次檢查腹部平片。

結合病情于24 h后給予兩組患者一定量的鼻飼，第1天只供應500 mL，以后每天增加500 mL，第3天鼻飼量達到1 500 mL后每天維持，使用腸內營養泵進行24 h滴注，控制營養液溫度在37～40℃[4]。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者置管前及置管后第2、6、10天的腸道排便情況，胃潴留情況，全身炎癥反應情況，包括體溫、心率、呼吸及PCO2。

1.3 統計學方法 應用SPSS11.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者生命體征及白細胞情況比較 比較兩組插管前及插管后2、6、10 d的心率、呼吸、體溫及白細胞等反映全身炎癥反應的指標情況，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者置管10 d內并發癥比較 對兩組患者置管10 d內的并發癥比較胃管組明顯高于鼻腔腸管組，差異有統計學意義（χ2=8.95，P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者生命體征及白細胞情況比較（±s）

表1 兩組患者生命體征及白細胞情況比較（±s）

第2天組別插管前n 心率（次/分）呼吸（次/分）體溫（℃）白細胞（×109L-1）心率（次/分）呼吸（次/分）體溫（℃）白細胞（×109L-1）胃管營養組鼻腸管營養組30 30 98±6 97±5 24±4 25±5 37.8±0.3 37.8±0.4 10.2±0.5 10.4±0.4 105±4 108±3 35±2 37±4 38.5±0.3 38.6±0.2 11.4±0.4 11.5±0.3第10天組別第6天n 心率（次/分）體溫（℃）呼吸（次/分）白細胞（×109L-1）心率（次/分）呼吸（次/分）體溫（℃）胃管營養組鼻腸管營養組30 30白細胞（×109L-1）112±2 114±2 36±3 36±2 39.4±0.2 38.9±0.5 12.6±0.4 12.5±0.3 97±3 100±3 35±2 35±3 38.7±0.4 38.9±0.3 12.6±0.6 11.8±0.6

表2 兩組患者置管10 d內并發癥的比較[n（%）]

3 討 論

新陳代謝是生命的基本特征之一，包括合成代謝與分解代謝，對于危重癥患者，尤其是重型顱腦損傷患者，在損傷早期，分解代謝明顯大于合成代謝，患者易出現明顯消耗，出現嚴重的低蛋白血癥，胰島素抵抗，血脂增高等代謝紊亂表現，進而出現顱內水腫，顱內壓增高，腦疝等并發癥，進一步導致顱腦損傷患者病情惡化。急需給予額外營養支持[5]。包括各種基本營養素的供給及合成代謝所需的各種營養底物的供給。所以說營養支持治療是危重癥患者，尤其是重型顱腦損傷患者重要的治療方法，是重癥監護室治療方法中重要的一個方面。與完全靜脈營養支持治療相比，經腸道營養支持治療更符合人體生理，腸道是正常人體吸收蛋白、脂肪、糖等營養物質的部位，其中有各種消化吸收的酶類，有利于營養成分吸收完全[6]。腸道內有大量細菌，正常情況下屬于定植菌，某些細菌還具有協助食物消化，促進排便等作用。若腸道屏障破壞，腸道內細菌可能進入血液，導致菌血癥，從而引起全身感染，即SIRS。而對腸道屏障進行保護的最好方法就是對它進行使用，促進其蠕動。腸內營養治療使食物從腸道吸收，有利于促進腸道蠕動，增加腸道血供，增加腸道內各種酶的分泌，進而增加腸道運動屏障，保護腸道，減少腸道細菌移位或進入血液，從而減少SIRS的發生。在導致的不良反應中，與螺旋型鼻腸管相比，使用胃管進行腸內營養更易導致患者誤吸、反流等并發癥的發生，進一步導致患者反復出現肺部感染，低氧血癥，從而加重顱腦損傷。因此，在重型顱腦損傷患者病情允許情況下，盡早行腸內營養支持治療，有利于促進患者恢復。而盡早使用鼻腸管營養支持，有利于減少腸內營養導致的誤吸、吸入性肺炎、反流等不良反應，對重型顱腦損傷患者病情恢復可能更有益處。另外，重型顱腦損傷患者腸內營養時的護理也十分重要，需要與護理人員加強溝通交流，重視腸內營養時的護理，可有效減少腸內營養導致的相關并發癥的發生[7]。

[1]Rokyta R Jr，Matejovic M，Krouzecky A，et al．Post-pyloric eternal nutrition in septic patients：effects on hepato-splanehnic hemodynamic and energy status[J]．Intensive Care Med，2004，30（4）：714-717．

[2]鄭秀先，李雪松，李琦，等．改進鼻飼管置入長度對重型顱腦損傷患者相關并發癥的影響[J]．護理學報，2007，14（4）：5-7．

[3]邱海波．ICU主治醫師手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社，2007：650-687．

[4]Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et al．Upper digestive intolerance during eternal nutrition in critically ill patients：frequency，risk factors，and complications[J]．Crit Care Med，2001，29（10）：1955-1961．

[5]蔣朱明，吳蔚然．腸內營養[M]．2版．北京：人民衛生出版社，2004：386-390．

[6]麻玉秀，劉志英，汪霞．十二指腸胃．管和螺旋型鼻腸管在高齡患者中應用的不良反應比較[J]．護理學報，2009，16（3A）：58-59．

[7]Heyland D K，Dhaliwal R，Day A，et al．Validafion of the canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients：resuits of a prospective observational studyl[J]．Crit Care Med，2004，32（11）：2260-2266．

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.027

B

1009-5519（2015）20-3118-02

2015-06-18）

王玉榮（1979-），男，江蘇揚州人，主治醫師，主要從事危重癥臨床診療工作；E-mail：wyrzj19791978@163.com。