重型顱腦損傷患者腸內營養不同鼻飼途徑吸入性肺炎發生率的探討

葉雅順

重型顱腦損傷患者腸內營養不同鼻飼途徑吸入性肺炎發生率的探討

葉雅順

【摘要】目的 探討重型顱腦損傷患者腸內營養不同鼻飼途徑吸入性肺炎的發生率。方法 將重型顱腦損傷患者分為經鼻腸管腸內營養75例和經鼻胃管腸內營養75例，在入院0 d、3 d、7 d、14 d定期檢查和評估患者肺炎發生情況，統計比較兩種不同方式下吸入性肺炎的發生率。結果 經鼻胃管腸內營養14 d肺炎累計發生率高于鼻腸管腸內營養的肺炎發生率（P＜0．05），但7 d前，兩者肺炎累計發生率無顯著差異（P ＞0．05）。結論 隨著臥床時間的延長，經鼻腸管腸內營養有助于降低重型顱腦損傷患者的吸入性肺炎的發生率，提高患者的生活質量。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；腸內營養；吸入性肺炎

Objective Discussion on the incidence of aspiration pneumonia in different feeding way of nasogastric enteral nutrition about severe traumatic brain injury patients． Methods The 75 cases of nasal intestinal enteral nutrition and 75 cases of nasogastric enteral nutrition，inspected and evaluated the incidence of aspiration pneumonia during 0，1，3，7，14 days，and compared the incidence of aspiration pneumonia between two groups． Results The incidence of aspiration pneumonia of nasogastric enteral nutrition was higher than nasal intestinal enteral nutrition during 14 days（P＜0．05），but there was no significant difference in the incidence of aspiration pneumonia between two groups before 7 days（P＞0．05）． Conclusion With the extension of the time in bed， nasal intestinal enteral nutrition contribute to reduce the incidence of aspiration pneumonia and improve quality life of severe traumatic brain injury patients．

【Key words】 Severe traumatic brain injury，Nasogastric enteral nutrition， Aspiration pneumonia

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是指GCS ≤8 分，傷后昏迷＞ 6 h，或在傷后24 h 內意識惡化再次昏迷6 h 以上者［1］。損傷后全身機體處于高分解、高代謝狀態且神經內分泌紊亂、免疫系統被抑制，再加上意識障礙等原因無法正常飲食，此時如果不及時進行營養補充，會造成機體組織營養不良、增加感染和其他并發癥的發生率。本次研究著重針對重型顱腦損傷患者腸內營養不同鼻飼途徑吸入性肺炎發生率進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2014年11月我院神經外科住院的重型顱腦損傷患者150例。其中男患者82例，女患者68例，年齡在16 ～70歲。隨機分成實驗組和對照組各75名。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），所有患者及家屬均簽訂知情同意書。納入標準：（1）年齡16～70周歲；（2）單純顱腦外傷，傷后4 h內入院，人院時GCS評分為5～7分，持續12 h以上；（3）傷后12 h內無消化道應激性潰瘍出血；（4）有明顯的陽性體征；（5）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變；（6）患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫院內發生的肺炎。排除標準：（1）腦脊液鼻漏或其他因素無法置入鼻腔腸管的患者；（2）多臟器損傷和研究期內死亡者；（3）有上消化道潰瘍史、有原發疾病的低蛋白血癥患者；（4）入院時有肺炎或住院48 h內發生下呼吸道感染。

1.2 方法

兩組患者均實施相同的營養制劑不同鼻飼途徑腸內營養，建立完善的病歷檔案和定期評估患者情況。實驗組采用螺旋型鼻腸管，對照組采用鼻胃管。兩組患者均在24～48 h內實施持續營養泵泵入腸內營養：瑞能或瑞高，開始泵入速度為30 ～50 ml/h，逐漸增加到60～100 ml/h，一般不超過150 ml/h，營養液的溫度38～40℃。腸內營養護理過程中，胃殘余量＞200 ml，暫停輸注。所需攝取的總熱卡根據Harris-benedict公式計算，第1 d給予總熱卡50%，按病情需要，每天增加1/4左右，其他的通過腸外營養補充。這是實驗實施的保障。在入院0 d、3 d、7 d、14 d定期檢測和評估患者吸入性肺炎的發生和發展。

2 結果

實驗組患者入院14 d肺炎發生率少于對照組（P＜0.05），兩組7 d前肺炎發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

胃容物吸入后，胃酸可立即引起氣道和肺部化學性灼傷：胃酸刺激支氣管引起管壁強烈痙攣，隨后產生支氣管上皮的急性炎癥反應和支氣管周圍炎性浸潤；進入肺泡的胃液迅速擴散至肺組織，引起肺泡上皮細胞破壞、變性，并累及毛細血管壁，使血管壁通透性增加，血管內液滲出，引起水腫及出血性肺炎［2］。由于肺泡毛細血管膜的破壞，形成間質性肺水腫。肺水腫使肺組織彈性減弱、順應性降低、肺容量減少，加之肺泡表面活性物質減少，使小氣道閉合，肺泡萎陷引起微肺不張，均可產生通氣不足、通氣/血流比例失調和靜動脈血分流增加，導致低氧血癥或伴代謝性酸中毒。數日后肺泡內水腫和出血逐漸吸收，并被透明膜所代替，久之可形成肺纖維化。以上可得吸入性肺炎，進一步減低肺的交換能力及支氣管排痰能力，形成惡性循環加重肺炎，甚至引起呼吸窘迫綜合征（ARDS），導致病死率的增加（15%～45%）。

本次研究結果顯示，實驗組14 d肺炎累計發生率高于對照組的肺炎發生率（P＜0.05），但7 d前，兩者肺炎累計發病率無顯著差異（P＞0.05）；可見鼻腸管腸內營養對于防止患者發生肺炎優于鼻胃管腸內營養。影響這種差異的原因有很多：如意識障礙者，尤其是意識不清或格拉斯哥昏迷評分較低的患者（＜9分）。其發生原因常與張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌閥門作用下降、低位調節能力喪失以及抵御咽喉部分泌物及胃內容物反流入呼吸道的能力下降等有關。研究表明，胃管前端置于幽門以下的小腸發生胃食管反流較少［3］。說明吸入性肺炎的發生與置管位置即不同的腸內營養方式有關。

另外，本次的研究中無論以哪種方式給重型顱腦損傷患者進行營養補充，7 d以后，患者肺炎的發病率均呈直線上升。這提醒我們，當患者臥床超過7 d時，我們可以適當的加強護理干預。如體位護理，取半臥位可借重力作用防止營養液反流和誤吸而導致吸入性肺炎的發生［4］；鼻飼管道的護理、營養液輸注環節的調控及營養泵連續輸注的護理等等。甚至我們可以預防性的運用抗生素，以防止患者肺炎的發生。

隨著臥床時間的延長，經鼻腸管腸內營養有助于降低重型顱腦損傷患者的吸入性肺炎的發生率，提高患者的生活質量。

表1 兩組肺炎發生率對比

參考文獻

［1］周染云，范燕娜，王國權，等． 系統性急救護理程序在重型顱腦損傷患者救治中的應用［J］． 解放軍護理雜志，2015，32（3）：51-54．

［2］吳靜． 不同鼻飼方式與重癥患者吸入性肺炎關系的探討［J］． 浙江創傷外科，2015，22（1）：88-89．

［3］葉秋蘭． 早期鼻飼對腦卒中吞咽障礙患者誤吸與吸入性肺炎的影響［J］． 護理學報，2010，17（15）：38-40．

［4］王靈芝， 田瑛，盧敏芳． 多潘立酮減少長期鼻飼患者吸入性肺炎的療效觀察［J］． 護理與康復，2015，14（1）：51-52．

【中圖分類號】R651．1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）21-0052-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．21．039

作者單位：361000 廈門市第三醫院

Incidence of Aspiration Pneumonia in Different Feeding Way of Nasogastric Enteral Nutrition About Severe Traumatic Brain Injury Patients

YE Yashun The Third Hospital of Xiamen，Xiamen 316000，China

【Abstract】