重視臨床多重癌的發(fā)現(xiàn)和治療

權力

【中圖分類號】R739.9 【文獻標志碼】A

多重癌（multiple primary carcinomas，MPC），是指同時或先后發(fā)生于同一患者體內的同一或兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率低，國內發(fā)病率為：0.59%～2.45%[1]，現(xiàn)結合我院曾收治1例卵巢癌、輸卵管癌、神經內分泌癌、乳腺癌肉瘤的病史，對多重癌的臨床表現(xiàn)、治療及預后進行分析，以提高對乳腺癌肉瘤的認識，并進行診療方案的探討。

病例介紹

現(xiàn)病史：患者，女性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腺包塊10余天”入我院，此次入院前10d無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺包塊，包塊約鵪鶉蛋大小，活動性好，邊界不清晰，無乳頭溢液、溢血、疼痛、消瘦、皮膚紅腫熱痛等癥。查體：左側乳頭無凹陷，無溢液、溢血，左側乳房外上象限可見皮膚呈橘皮樣改變，約3cm×3cm大小，相應部位捫及約3cm×3cm的包塊，邊界不清，可推動，活動性差，右側乳腺未見明確異常。雙側腋窩未捫及淋巴結腫大。彩超提示：左側乳腺實性占位變，考慮CA可能性大。乳腺鉬靶檢查示：①左側乳腺內下象限較高密度團塊影，腫瘤性病變？腺瘤樣增生？②雙側乳腺增生改變。

既往史：患者曾在9年前因卵巢癌行全子宮雙附件部分大網膜切除術治療，術后輔以放化療，術后病理檢查示：①左輸卵管腺癌III級，侵犯輸卵管肌層，②宮頸部6～9點鐘原位鱗癌（III級）。8年前因診斷后腹膜囊性包塊，行左腹膜后囊腫大部切除囊腔燒灼破壞術，病理檢查示：左腹膜后神經內分泌癌囊性變，CK（++）、S-100（-）、NSE灶性（+）、CgA（+）、PCNA腫瘤細胞2～3級增殖，7年前因輸卵管術后伴頸部淋巴結轉移行左鎖骨上窩淋巴結切除術，術后病檢示：轉移性低分化腺癌，結合病史多系輸卵管源性。術后輔以放化療治療。

手術方式及術中所見：予以2012年10月30日在局麻+全麻下行左乳腺包塊活檢+乳腺癌改良根治術，術中見：左乳房外上象限有一約3cm×3cm的包塊，邊界不清，右腋窩有多枚約1.0cm×1.0cm的腫大淋巴結，邊界不清晰，術中冰凍切片病檢示：左乳腺腺癌，局部浸潤，后行乳腺癌改良根治術，

病檢提示：①大體：“左乳”灰紅色不整形組織一塊，大小約4.5cm×3cm×2cm，切面見一灰白色黃實性結節(jié)，大小約3cm×2cm×2cm，切面質中，界清。左腋窩淋巴結：結節(jié)15枚，直徑0.2cm～0.6cm。左乳腺：帶梭形皮瓣及腋窩脂肪的乳腺組織一個，乳腺大小約21cm×20cm×6cm，皮瓣面積17cm×4cm，乳頭直徑1.5cm，乳頭未見溢液或凹陷，距乳頭2cm，皮膚表面見縱向手術切口，長4cm，皮下可見一切除區(qū)，大小4cm×3cm×2cm，余乳腺組織切面灰白，灰黃，實性，質中，未見明確占位。

②病理診斷：左乳癌肉瘤，含浸潤性導管癌（3級），多形性癌及軟骨肉瘤成分，纖維腺瘤，左腋窩淋巴結12枚，均未見腫瘤轉移。左乳切除區(qū)周圍乳腺組織內未見腫瘤殘留，標本之四周切緣、基底切緣和乳頭未見腫瘤累及。免疫組化：ER（-），PR（-），Her -2（-），CK5/6（3+），Ki67約85%（+）。

術后予以行環(huán)磷酰胺+紫杉醇+表阿霉素化療4次，術后隨訪1年，患者現(xiàn)一般情況良好，無復發(fā)，體重有所增加。

討論

多重癌的診斷標準采用Warren和Gates提出的診斷標準（2）：①每一腫瘤在組織學上必須是惡性的；②每一腫瘤有其獨特的病理形態(tài)；③腫瘤發(fā)生于不同部位，兩者不相連；④必須排除互為轉移的可能。根據(jù)確診時間不同可分為同時性MPC（同時確診或確診時間間隔<6個月）和異時性MPC（確診時間間隔>6個月）。本例患者子宮內膜癌、輸卵管癌、神經內分泌癌、乳腺癌肉瘤經細胞學證實，病理類型各不相同，各腫瘤確診時間間隔均超過6個月，符合異時性多重癌。

發(fā)病部位：有文獻報道，多重癌的發(fā)病部位以消化道、呼吸道、頭頸部及泌尿生殖道多見，Wittekind等141報告[3]，多重痛發(fā)生于鼻咽部、頭頸部約占23%～42%；食管和胃腸道約占15%～13%；肺約占5%～26%。本例患者首先發(fā)生卵巢癌和輸卵管癌，為生殖系統(tǒng)的同時性多重癌，再發(fā)腫瘤為腹膜后神經內分泌癌，三重癌發(fā)生于乳腺，為：左乳腺癌肉瘤?？梢?，多重癌可發(fā)生在全身多數(shù)器官，但查閱文獻，未見骨骼系統(tǒng)發(fā)生多重癌的病例，但骨骼系統(tǒng)會不會發(fā)生多重癌需進一步研究。

易感因素，多重癌的發(fā)生率現(xiàn)有上升趨勢，根據(jù)有關報道，其發(fā)生率上升的原因可能是[4]：①醫(yī)療水平提高使MPC的診斷率提高；②患者壽命延長使發(fā)生第二腫瘤的機會增多；③腫瘤放、化療增加可能導致MPC增多；④人們健康意識增強和定期體檢使腫瘤疾病獲得早診早治的幾率增加。但多重癌的發(fā)病病因不清，可能與遺傳、機體易感性，生活環(huán)境、內分泌系統(tǒng)、機體免疫力下降、醫(yī)源性放、化療等因素有關。結合本例患者，患者無明顯家族遺傳史，無明顯的致癌物質接觸史，有反復多次的放化療病史，該患者多重癌的發(fā)生可能與放化療有密切關系。查閱資料，輸卵管癌、卵巢癌、宮頸癌及乳腺癌發(fā)病均與高危型人乳頭瘤樣病毒（HR-HPV）的感染有關[5]。HPV感染率高峰期出現(xiàn)在41～60歲女性人群中，多為絕經期后女性[6]，而輸卵管癌、卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌等腫瘤的高發(fā)年齡均為40～60歲，與HPV感染率高峰期重疊。HPV是宮頸部神經內分泌癌可能的主要病因[7]，但腹膜后神經內分泌癌與HPV感染的關系需進一步研究。有研究顯示，HPV陽性的乳腺癌病例集中在惡性程度較高的病理類型，主要為化生性癌和NG3、NG2乳腺癌[8]。依此，我們可推測，HPV持續(xù)感染可能是該患者發(fā)生多重癌的病因之一。

治療，多重癌的治療仍應強調早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。因多重癌的發(fā)生與放化療關系密切，在治療原發(fā)癌時應選擇合理的治療方案，并且對于已接受放化療治療的患者，要進行長期的隨訪，盡可能早期發(fā)現(xiàn)及及時治療。多重癌的治療應參考相應部位單發(fā)癌治療方式，根據(jù)病變部位和病理類型采用適宜的治療方法，能手術者應盡可能爭取行根治性切除，術后再輔以化療或放療等，如喪失根治性切除的手術時機，應按照癌發(fā)生時的具體情況選擇包括姑息手術、放療、化療等的綜合性治療。對于同時性多重癌應先處理預后差的、直接危及生命的、引起明顯癥狀的腫瘤[9]。值得注意的是，同時性多重癌易因檢查不仔細而漏診，或診斷為轉移癌，而致使治療失誤。異時性多重癌易誤診為轉移癌，而喪失手術治療時機。

預后，多重癌較轉移瘤、復發(fā)癌的預后較好，多重癌的預后與原發(fā)癌的部位、病理類型及惡性程度關系密切，尤其是病理分期的影響程度更大。異時性癌間隔時間越長預后越好，如果是同時性重復癌且惡性程度較高則預后較差。有臨床報道多重癌手術后存活37年病例，結合本例患者，患者病程已10余年，自乳腺腫瘤術后隨訪2年，患者一直無復發(fā)或轉移，且體重有所增加，治療效果滿意。

總之，多重癌在臨床較為少見，應予以足夠的認識。加強易感人群的隨訪工作和對多重癌知識的普及，尤其是已接受放化療治療的患者及中老年患者，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療對其療效和預后極其重要。一旦診斷明確，盡早行以根治性手術治療為基礎的綜合性治療，提高患者生存率。

參考文獻

[1] 王成林.重復癌研究近況[J].實用腫瘤學雜志，1989.4.71.

[2] Warren S，Gates.Multiple primary malignant tumours：A survey of the literature andstatistical study[J].Am J C-ancer， 1982，5I：1 358-1403.

[3] Wittekind CH Klimpfinger M Hermanek P，et al.Multiple simultaneous gastric carcinomas BrJ Cancer，1997，76（12）：1604

[4] 孫文潔.三重癌一例報道[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），VOL.26.11 Nov.2006.

[5] 陳成，張文杰.人類乳頭狀瘤病毒與乳腺癌研究最新進展臨床與實驗病理雜志[J].Clin Exp Pathal 2012 Sep；28（9）.

[6] 邵淑娟，岳天孚，張麗琴.女性HPV感染情況及對HPV和HPV疫苗的認知[J].天津醫(yī)科大學學報，VOL 19 No.2.Mar.2013.

[7] 毛東瑞，歐陽振波.宮頸大細胞神經內分泌癌[J].國際婦產科學雜志，2012，39（4）.

[8] 于穎彥，泉啟介，李亞芬.乳腺癌HPV感染與臨床病理學探討[J].外科理論與實踐，2004，9，（2）.

[9] 高世平，胡延彪，李忠明.子宮內膜癌、結腸癌、甲狀腺癌異時三重癌一例報告及分析[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4，（3）.