心房纖顫致腦栓塞30例臨床分析

許家本++楊鳳云

【摘要】本文通過探討房顫致腦栓塞臨床特點及預防治療，進而得出結論：房顫患者只要存在引起血栓栓塞的危險因素，就應給予抗凝治療。

【關鍵詞】心房纖顫；腦栓塞；血栓

【中圖分類號】R54 【文獻標志碼】A

心房纖顫（簡稱房顫）是一種十分常見的心律失常，而房顫患者的血栓栓塞并發癥，尤其是缺血性腦卒中的風險更是大大提高，是腦卒中的獨立危險因素，也是房顫的最大危害之一。Framingham研究發現，因房顫而發生腦卒中的年發生率由50～59歲的1.5%增加到80～89歲的23.5%。房顫腦卒中一級預防實驗中未接受抗栓治療的房顫患者腦卒中的發生率為4.5%。非瓣膜病的房顫患者腦卒中的發生率為對照組的4～5倍；而瓣膜病的房顫患者腦卒中的發生率為對照組的17倍。以上資料說明，對房顫患者，預防血栓并發癥，特別是缺血性腦栓塞的發生具有非常重要意義。現將我院2010年1月～2013年12月房顫致腦栓塞30例報告分析如下。

臨床資料

一般資料：本組30例患者中，男18例，女12例，年齡47～89歲，平均75歲，所有病例均有心臟病史并持續房顫。40～59歲3例，60～69歲4例，70～79歲19例，80以上4例。風心病并房顫3例，非膜性房顫27例。慢性房顫30例，陣發性房顫0例。病例各項條件符合第四屆全國腦血管病學術會議《各類腦血管病診斷要點》中腦栓塞的診斷標準[1]。

臨床表現：30例病例均為急性發病，意識障礙22例，肢體偏癱25例，嘔吐8例，抽搐5例，失語20例，偏身感覺障礙13例，延髓麻痹3例，眩暈10例。病情迅速達高峰者19例（63.3%），逐漸加重11例（36.7%）。

輔助檢查：心電圖30例均顯示為房顫改變，二維超聲心動圖檢查發現二尖瓣及主動脈瓣病變3例。頭顱CT或MRI檢查，病灶位于頸內動脈系統25例（83%），椎基底動脈系統5例（17%），大面積梗塞15例（梗死灶面積≥20cm2，或梗死灶及2個以上腦葉或梗死范圍大于同側大腦半球的1/2～2/3）[2]。

治療原則上與一般腦梗死相同。1.一般治療：①保持呼吸道通暢、吸氧、心電監護、監測動脈血氣指標。②應用甘露醇脫水降顱壓。③合理使用降壓藥，一般在發病48h以內不使用降壓藥，在下列情況下應用降壓藥治療：SBP大于220mm Hg DBP大于120mm Hg或者是平均動脈壓大于130mm Hg；有梗死性出血現象；合并高血壓腦病；合并夾層動脈瘤；合并心力衰竭；合并腎功能衰竭；接受溶栓的患者。腦卒中時血壓升高與顱壓過高關系密切，治療使顱壓降低血壓會很快降下來，所以要注意降壓要緩慢，先使血壓下降25%，然后在24h以內要將至到正常范圍。若患者合并急性左心衰、夾層動脈瘤、急性腎功能衰竭時，要盡快讓血壓下降到正常的數值。2.抗凝治療：心源性腦栓塞有適應癥者首選抗凝治療，但適應癥者僅為少數，包括房顫、有高危再栓塞的心肌梗死、心力衰竭等。大多數心源性腦栓塞患者不能應用抗凝治療的方法。禁忌癥為：大面積缺血性腦梗死、有任何出血征象、高血壓沒有得到控制、進展的微血管病變、凝血因子不正常。常用藥物是低分子肝素鈣，常用量為5000U Bid皮下注射。密切觀察凝血酶原時間，并以此決定用藥劑量和時間。3.改善腦循環，給予適量腦保護劑，依達拉奉、胞二磷膽堿。4.特別注意原發病的診斷和治療。除合并出血外，給予抗血小板聚集等治療，并積極治療并發癥。在治療的30例患者中，痊愈或好轉16例，死亡4例，無明顯變化10例。

討論

心房顫動是常見的心律失常，成人為0.3%～0.4%，老年人2%～4%，75歲以上8%～11%。房顫的治療包括控制心室率，轉復并維持竇性心律，既往多主張通過藥物與電轉復，再應用抗心律失常藥物維持竇性心律。然而，抗心律失常藥物治療效果往往不理想，不良反應卻很多，而復律成功后長期維持竇興律更是一個難題。近年研究發現控制心室率與轉復并維持竇性心律對于心房顫動患者的長期病死率、癥狀改善、生活質量，血栓栓塞事件等的影響相同。另外，房顫致死與致殘的幾率是很高的，房顫患者發生卒中的風險也是很高的，目前預防房顫血栓栓塞并發癥最有效的方法就是讓患者口服抗凝藥物。腦栓塞是腦梗死的一種臨床類型，在臨床中是比較常見的，存活的患者一般都會遺留下程度嚴重的后遺癥，并且復發率很高。房顫是心源性腦栓塞最重要的危險因素，是腦卒中的獨立危險因素。近年來，隨著人口老齡化的日趨嚴重，非瓣膜性房顫患者比例增高，本組風心病并房顫3例（10%），非瓣膜性并房顫27例（90%），其病因以高血壓、冠心病、糖尿病等心血管疾病為主，60歲以上老年人占90%，與多數報道相符。研究表明，房顫引起的腦栓塞危險性是極高的。房顫時，心房壁收縮無力，心房內血流淤滯，很容易導致附壁血栓的形成。血栓脫落后形成栓子，進入到腦血管就發生了腦栓塞[3，4]。

房顫致腦栓塞的特征：①栓塞最常見的是在頸內動脈系統，尤其是大腦中動脈，主要表現為肢體癱瘓、失語、意識障礙。②發病均突然起病，臨床癥狀體征較重，后遺癥重。栓塞面積大，腦功能缺損嚴重。③栓塞后出血者多，出血原因是由于閉塞血管再灌注。④并發癥多，致殘率高、致死率高。如患者發生腦栓塞，病情趨向穩定，突然發生障礙加重或肢體癱瘓加重，常提示可能有繼發出血，因此，應及時復查頭顱CT或MRI。

參考文獻

[1] 中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議.各項腦血管病診斷要點[J].中華神經內科雜志，1996，29（6）：379-380.

[2] 王國福，王輝，梁學軍等.大面積腦梗塞的CT動態變化與預后分析[J].南方醫科大學學報，2007，27（3）：394-395.

[3] 陳光軍，趙翕平，邵偉波.心房纖顫致腦栓塞的臨床分析[J].臨床神經病學雜志，1998，（06）.

[4] 黃才東，孫熾津，邵燕.心房纖顫與腦卒中[J].實用醫學雜志，2001，（12）.