1例強直性脊柱炎頸椎應力性骨折的護理

葉超英++汪四花

【摘要】報告1例強直性脊柱炎頸椎應力性骨折的護理。術前避免脊柱骨折脫位和加重神經功能損傷，做好適應性體位的護理，心肺功能的評估，加強呼吸功能訓練。術后嚴密監測心肺功能，脊髓神經系統觀察，舒適性護理，切口感染護理。通過治療護理患者步行康復出院。

【關鍵詞】脊柱炎；強直性；頸椎；骨折；感染；護理

【中圖分類號】R68 【文獻標志碼】A

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的主要病理改變為骨質增生，韌帶、纖維環及椎間盤的鈣化，椎體的骨質疏松。這些常導致脊柱的脆性增加而彈性下降，即使在較輕外力的作用下也可能導致嚴重的骨折[1]。強直性脊柱炎是一種全身性疾病，常伴全身臟器尤其是心血管系統，呼吸系統的損害。手術本身就是一種創傷，加上強直性脊柱炎本身的病理特點，并發癥多，風險大，死亡率高[2]，給手術前后護理帶來一定的困難。我科2013年9月24日收住一位強直性脊柱炎頸椎骨折患者，經頸椎后路全椎板切除術，術后并發感染。經再次手術：頸椎后路全椎板切除術后切口清創灌洗引流術，同時抗感染治療，效果滿意。現將護理報告如下。

臨床資料

患者，男，55歲，因“四肢麻木2年，行走不穩1年余，加重3月”于2013年9月24日，15：00入院。有強直性脊柱炎病史10年，吸煙史10余年，否認其余疾病史。查體：頸椎活動明顯受限，壓痛明顯，叩擊痛存在，雙手肌力5級，雙上臂肌力伸5級，屈5級。雙側Hoffman征陽性，雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射亢進。雙下肢近端肌力5級，遠端肌力4級，伸屈無明顯受限。膝跳反射、跟腱反射亢進，雙側踝陣攣陰性，雙Babinskii征陰性。術前排除手術禁忌癥，予2013年9月30日在全身麻醉下行頸椎后路全椎板切除術。術后予抗感染，護胃，補液治療。10月2日拔除傷口引流管，術后第5d發現手術切口紅腫，換藥后無明顯改善，10月6日發現手術切口紅腫加重。予10月7日頸椎后路全椎板切除術后切口清創灌洗引流術。術后予生理鹽水1000ml加PVP-I100ml持續傷口引流管沖洗，傷口引流管接負壓引流球，10月10日停止傷口沖洗，繼續引流，抗感染，予10月24日拔除傷口引流管，繼續換藥，抗感染治療。

術前護理

加強適應性體位護理：強直性脊柱炎脊柱骨性強直，椎體骨質疏松，導致脊柱骨的脆性增加，所以強直性脊柱炎患者的骨折，常為不穩定骨折[3]。因此，術前患者應絕對臥床休息，搬運患者或協助患者更換體位時，兩名醫護人員參與，保證脊柱勿扭曲，動作要輕柔，忌粗暴。應根據患者脊柱的生理和病理曲度，安置體位。由于強直性脊柱炎患者往往有嚴重的脊柱后凸畸形[5]，因患者呈駝背表現不能平臥，可將床頭抬高30°，并在頸后墊厚度約5cm的軟墊，給予頸椎一定的柔軟支撐，保持頸部呈中立位，注意不要使頸后方懸空，以免引發強烈的不適感甚至疼痛[4]。避免引起頸椎骨折造成和加重神經功能損傷，促進患者舒適。

心肺功能的評估與指導：由于AS患者往往有嚴重的后凸畸形，會導致患者的心肺功能降低。因此，術前嚴密評估該患者的心肺功能，完善心電圖，心臟超聲檢查。評估肺功能：因頸椎骨折患者需臥床休息，行肺功能檢查有一定的限制，故在病房中行動脈血氣分析，使用床邊心電監護儀，監測心率，呼吸，脈搏，血壓變化，保證血氧飽和度≥95%。如有異常，及時匯報醫生，查明原因。同時勸解患者戒煙，向患者講解吸煙對手術的影響，對自身疾病的影響，使其知曉戒煙的重要性。

呼吸功能訓練：強直性脊柱炎患者由于肋椎關節融合，膈肌抬高，胸廓的起伏受到限制，使得患者的呼吸貯備功能降低[6]。為了提高患者對手術的耐受性，減少和避免術后并發癥的發生，進行呼吸功能訓練是十分必要。呼吸功能訓練就必須加強呼吸肌（包括胸大肌、肋間肌、隔肌和腹肌）的鍛煉。呼吸肌訓練有非特異性和特異性兩種。非特異性呼吸肌訓練系指全身鍛煉，如吹氣球或吹瓶子練習等；特異性呼吸肌訓練主要通過增加呼吸負荷的方法來達到，如加壓腹式呼吸練習[7]。訓練方法：①深吸氣、呼氣訓練：患者平臥，護士將雙手放在距離患者胸壁1cm處，患者用鼻深吸氣，努力用胸壁去靠近護士的手，然后用口緩慢呼氣，2次/d，每次深呼吸15～30次。②有效咳嗽訓練：患者先緩慢吸氣，咳嗽時將腹肌收縮，腹壁內收，咳嗽訓練一般控制在5min以內，并避免餐后或飲水時進行。

術后護理

心肺功能監測：強直性脊柱炎頸椎骨折患者手術創傷大，以及骨質疏松使術中出血較多[2]，易發生血容量不足。因此術后予持續心電監護，監測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度，特別注意心率和血氧飽和度變化。同時嚴密觀察患者意識、面色、皮膚粘膜變化，有無打哈欠、頭暈等血容量不足早期征象。記錄尿量，評估輸入量與出量是否平衡。該患者術后生命體征平穩，未發生心肺功能異常。

脊髓神經功能的觀察：強直性脊柱炎患者韌帶的骨化使正常的骨結構變得難以辨認；脊髓對缺血耐受性差；硬膜外血腫可直接壓迫脊髓；術中牽拉也可造成神經根水腫，這些都是導致脊柱脊髓損傷的原因。以致引起雙下肢麻木、疼痛、活動障礙及大小便障礙等一系列神經系統癥狀。術后密切觀察脊髓神經功能，每小時觀察雙下肢感覺、活動情況，觀察肢體的溫度，顏色和足趾的活動、感覺，觀察排尿、排便情況并及時記錄。如果出現雙下肢麻木、感覺減退、足趾運動障礙，或原有神經功能損傷進一步加重時，立即報告醫生。給予20%甘露醇脫水治療，及正規的甲基強的松龍沖擊治療。該患者在住院期間未發生脊髓神經加重。

舒適性護理：提高患者的舒適度：保持床單清潔，干燥；妥善放置引流管。術后協助更換體位，進行軸線翻身。盡量減少噪聲，護理操作均應合理安排。患者術后存在一定的疼痛感，采用數字疼痛評估法，0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。每日對患者進行疼痛的評估。分值大于等于4分者及時通知醫生，給予干預措施。患者住院期間在口服鹽酸曲馬多緩釋片和靜脈帕瑞昔布鈉針多模式鎮痛下，疼痛控制在2分。

切口感染的護理：該患者術后第5d發現手術切口紅腫，換藥后無明顯改善。10月6日發現手術切口紅腫加重，予10月7日頸椎后路全椎板切除術后切口清創灌洗引流術。術后予生理鹽水1000ml加PVP-I100ml持續傷口引流管沖洗，傷口引流管接負壓引流球，3d后停止沖洗，改成傷口負壓球。予定時傷口換藥，留取分泌物培養，13d后拔除傷口引流管。沖洗期間保持切口敷料清潔干燥，有血液外滲及時更換；觀察引流液的量，顏色，性狀，正確、牢固地固定各引流管，保持引流通暢，防止引流管扭曲，并定時擠壓，保證有效負壓。在傷口沖洗的過程中，應保證有效的沖洗。定時快沖，形成一定沖擊力，沖刷傷口。該患者在傷口沖洗過程中共留取了5次分泌物培養，同時應用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，結果均未培養出細菌。

小結

強直性脊柱炎患者因特定的脊柱生理病理曲度和因長期服用激素，骨脆性增加，容易發生應力性骨折，常見發生在胸腰部，頸椎應力性骨折發生率低，但易并發脊髓神經損傷。術前預防脊柱骨折脫位和神經功能繼發性損傷是護理的重點，做好適應性體位的護理，心肺功能的評估，加強呼吸功能訓練是保證手術順利進行的關鍵。術后嚴密監測心肺功能，做好脊髓神經系統觀察，舒適性護理、切口感染護理，有利于促進患者的康復。

參考文獻

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[3] 陳正形，朱丹杰.強直性脊柱炎病因、診斷及治療[J].國外醫學（骨科學分冊），2005，（06）.

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[6] 趙定麒.現代骨科學[M].北京：科學出版社，2004.

[7] 張敏，呂莉.上頸段頸椎不穩手術患者呼吸功能評估及護理[J].護理學報，2007，（03）.